70 例完全梗阻性左半结肠癌支架置入联合新辅助化疗的临床效果分析

尹小青，刘菊

四川内江市第一人民医院外科四川内江641000

左半结肠是结肠癌的好发部位，有报道显示超过30%的结直肠癌患者以机械性肠梗阻为首发症状，且70%位于左半结肠［1］。既往报道表明支架置入不仅有助于减少肠梗阻手术并发症，且能减少造口率，对改善患者术后生活质量具有重要意义［2］。但近年来有学者发现支架置入可能是术后复发的诱因，进而影响手术总体疗效［3］。基于此，笔者考虑支架置入术后可先行保守干预使肿瘤得到控制，再行根治术，但目前尚无此类研究，因此本次开展前瞻性研究，在支架置入后联合新辅助化疗，降低临床分期后再行根治性手术，以期改善预后，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年2月至2016年2月期间本院收治的70 例完全梗阻性左半结肠癌患者作为研究对象，依据随机数字表法分为观察组和对照组，每组各35例。两组基本资料比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已由本院伦理委员会批准同意，患者均知晓本次研究内容，并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）两组患者均经术前MRI 和肠镜病理活检确诊为左半结肠癌，且临床表现和腹部X线检查均提示肠梗阻［4-5］，术前临床分期为Ⅱ～Ⅲ期；（2）Karnofsky 评分＞70 分，一般情况对治疗耐受者；（3）预计生存期超过3个月。排除标准：（1）术前已发生远处转移或腹腔内广泛粘连者；（2）合并有肠穿孔、严重消化道出血或溃疡者；（3）既往有盆腔、腹部手术病史者或结肠癌复发患者。

表1 两组基本资料比较

1.3 治疗方法

1.3.1 观察组（1）支架置入：患者进入手术室后取平卧位，将结肠镜送达至肿瘤狭窄部位，经活检工作通道导入导丝，在X 光引导下经导丝注入76%泛影葡胺，显影后明确肿瘤部位和形态，根据肿瘤形态大小，选择大小适合的支架（NTJ-AB型镍钛记忆合金肠道支架，国食药监械准字2010 第3460130 号），一般要求支架长度超过病灶长度2.0 cm，在内镜下沿导丝将含有支架的输送器送至肠段狭窄处（图1），确定支架位置，使狭窄梗阻部位位于支架中部，然后释放支架（图2），撤出放送器和导丝，退出肠镜。（2）新辅助化疗：患者在支架置入术后逐渐由流质饮食过渡至普食，同时调整电解质和酸碱平衡。在支架置入后2周开始行SOX化疗，具体方案：第1 d，静脉滴注奥沙利铂（江苏奥赛康药业股份有限公司，国药准字H20064296，规格50 mg）130 mg/m2，2 h滴完，第1～14 d，口服替吉奥胶囊（山东新时代药业有限公司，国药准字H20080802，规格20 mg），80 mg/m2，2次/d。每3周重复，共治疗5 个疗程。（3）根治性手术：在SOX化疗后3 周内接受根治性手术，术前3 d 开始服用肠内营养制剂，手术方法参照2008 版腹腔镜结直肠癌根治术操作指南进行［6］。

1.3.2 对照组在支架置入后2周内直接接受根治性手术，支架植入和手术方法均同观察组。

图1 支架输送器穿过肠段狭窄处

图2 支架置入后扩张状态

1.4 观察指标

（1）记录两组支架穿孔、支架移位及再次梗阻等支架置入术相关并发症发生情况，记录两组腹腔镜根治术手术相关指标（手术时间、术中出血量、术中造口、术后肛门首次排气时间、术后住院时间及住院期间并发症发生情况）。参照WHO标准［7］，记录观察组住院期间化疗不良反应发生情况。（2）两组出院后进入随访，随访以电话联系和入院复诊相结合的方式进行，患者出院后每2周电话联系1 次，了解患者术后生存情况，记录疑似复发症状，患者每3～6 个月入院复诊1 次，行CT或MRI 等辅助检查，记录3年无进展生存率和总生存率。

1.5 统计学方法

选用SPSS 17.0软件进行数据统计分析。计数资料以［n(%)］表示，组间比较行χ2或校正χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较行t 检验；以Kaplan-Meier描述生存情况，组间行Log-rank检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组支架置入相关并发症发生情况比较

观察组支架置入术后并发症总发生率为5.71%，对照组为20.00%，两组支架置入相关并发症发生率比较无统计学意义（P ＞0.05），见表2。对照组1例支架置入后1 d发生穿孔，行急诊手术处理。对于支架移位和再次梗阻的患者行二次支架置入后均有所缓解。

表2 两组支架置入相关并发症发生情况比较［n(%)］

2.2 两组肿瘤根治性手术基本情况比较

观察组手术时间、术后肛门首次排气时间及术后住院时间短于对照组，观察组术中出血量少于对照组，术中造口率低于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表3。

表3 两组根治性手术基本情况比较

2.3 两组治疗期间不良反应比较

两组肿瘤根治性手术后切口感染、肺部感染及吻合口漏等相关并发症发生率比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表4。观察组化疗期间3例出现中心粒细胞减少，均为Ⅰ度，未做特殊处理；2例出现白细胞减少，其中1 例为Ⅰ度，另1 例为Ⅱ度，经对症处理后好转；4例有恶心呕吐等消化道不良反应，其中3 例为Ⅰ度，1 例为Ⅱ度，经对症处理后症状消失，未出现因严重化疗不良反应而退出研究的病例。

表4 两组肿瘤根治性手术相关并发症比较［n(%)］

2.4 两组预后比较

观察组术后随访期间，失访2 例，肿瘤进展9例，其中死亡6 例，对照组无失访病例，肿瘤进展17例，其中11例死亡，两组总生存率比较，差异无统计学意义（Log-rank χ2=1.635，P=0.201）。两组术后3年无进展生存率比较，差异有统计学意义（Log-rank χ2=3.917，P=0.048）。见图3及图4。

图3 两组根治术后总生存时间比较

图4 两组根治术后肿瘤进展时间比较

3 讨论

肠梗阻是左半结肠癌的常见临床表现，完全性左半结肠梗阻属闭袢性肠梗阻，需要尽早处理，以避免病情进展造成肠壁坏死性穿孔和感染性休克等严重后果［8-9］。支架置入作为过渡治疗，可迅速缓解梗阻症状，将急症手术变为择期手术。对于有完全性肠梗阻的左半结肠癌患者，在根治性手术前进行支架置入术已逐渐在临床推广。但目前临床有关支架置入仍存在争议，Saito等［10］认为支架置入与根治性手术间隔时间较短，在肠壁水肿未完全消退的情况下行肿瘤根治术可能影响手术视野。同时支架置入后肿瘤肠段更加笨重，肠壁变硬，这也可能干扰手术操作，影响根治效果，Arezzo 等［11］还发现支架置入后腹腔镜手术患者远期预后反而更差。而宋博等［12］则认为支架置入达到暂时性减压目的，有助于消除肠梗阻后水肿对根治性手术操作的不利影响，降低手术难度。支架置入还为肠道准备赢得时间，以改善肠管血供，调整患者营养状态，降低手术风险，减少术后吻合口漏等并发症，加快术后康复进程。另外，支架植入属姑息性治疗，较肠造瘘有助于减轻患者术后痛苦，这有助于缩短术后住院时间，促进患者早期康复。

本研究在支架置入后延长肿瘤根治性手术间隔时间，为肠壁水肿消退赢得充足时间。同时参照美国结直肠外科医师协会及国内肖琴等人报道［13-14］，在术前行5 周期新辅助化疗，以降低术前临床分期。SOX 化疗方案是近年来用于消化道肿瘤的新型化疗方案，疗效和安全性均优于常规mFOLFOX6和Cape-OX方案［15］，本研究以SOX作为术前新辅助化疗的选择，在常规5疗程后再择期行腹腔镜左半结肠癌根治术，结果显示观察组术后3年无进展生存率优于对照组，提示在支架置入后加用新辅助治疗有助于延长无进展生存时间，这对改善患者术后生存质量具有重要意义。

综上所述，对于完全梗阻性左半结肠癌患者，在根治术前进行支架置入，同时配合SOX 新辅助化疗，有助于促进患者术后康复，延长术后无进展生存时间。