骨髓活检与涂片对全血细胞减少症的诊断一致性研究

薛宏怡 竺枫 王宏强 陆风雁 邱雷 王辉 杨序春

多种血液系统疾病在发病初期表现为全血细胞减少，如骨髓增生异常综合征（MDS）、再生障碍性贫血（AA）、急性白血病（AL）等，而不同疾病的治疗与预后有很大差异，因此全血细胞减少症的病因诊断尤为重要。骨髓活检、涂片是临床确诊全血细胞减少症病因的主要方法。由于样本留取方式不同存在各自的优缺点。本研究旨在探讨骨髓活检与涂片对全血细胞减少症的诊断价值，评价该两种方法的诊断一致性，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年7月至2018年12月本院血液内科收治的全血细胞减少症患者98例，其中男56例，女42例；年龄18～81岁，中位年龄52岁。所有患者血象同时符合：WBC＜4×109/L，Hb＜120 g/L，PLT＜100×109/L。患者均同时接受过骨髓活检和骨髓涂片检查。

1.2方法采用同步抽吸-活检法留取患者骨髓标本。使用骨髓活检针在髂后上棘或髂前上棘进针后，抽取骨髓液涂片，避开原穿刺点再咬取直径约0.5～1.5cm左右的骨髓组织。骨髓涂片采用瑞氏-姬姆萨混合液染色。骨髓活检标本以石蜡包埋，切片，姬姆萨染色。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.3 观察指标 骨髓活检观察骨髓增生程度，造血组织、脂肪组织、造血细胞数量及分布情况，进行形态学分析；通过Gomori网状纤维染色，观察网状纤维组织增生程度等。骨髓涂片低倍镜下观察有核细胞增生程度，油镜下计数200个有核细胞，计数粒细胞、有核红细胞、巨核细胞等各阶段比例，注意有无异常细胞及病态造血表现，观察细胞化学染色情况。分析骨髓活检与骨髓涂片对MDS、AA、AL及其他全血细胞减少症的诊断一致性。1.4 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件；计数资料以频数表示，采用Kappa一致性检验评价骨髓活检与骨髓涂片的诊断一致性，Kappa≥0.75代表一致性较好，0.4≤Kappa＜0.75代表一致性一般，Kappa＜0.4代表一致性较差；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨髓活检与涂片对MDS的诊断一致性分析 在对MDS的诊断中，骨髓活检与涂片的一致性一般（Kappa=0.732，95CI：0.629～0.895，P＜0.05），见表 1。

表1 骨髓活检与涂片对MDS的诊断一致性分析（例）

2.2 骨髓活检与涂片对AA的诊断一致性分析 在对AA的诊断中，骨髓活检与涂片的一致性一般（Kappa=0.612，95CI：0.442～0.756，P＜0.05），见表 2。

表2 骨髓活检与涂片对AA的诊断一致性分析

2.3 骨髓活检与涂片对AL的诊断一致性分析 在对AL的诊断中，骨髓活检与涂片的一致性较好（Kappa=0.875，95CI：0.763～0.973，P＜0.05），见表 3。

表3 骨髓活检与涂片对AL的诊断一致性分析

2.4 其他诊断结果98例患者中另有多发性骨髓瘤5例，巨幼细胞性贫血4例，骨髓纤维化2例（其中1例骨髓纤维化因穿刺部位干抽未取得涂片标本，经活检确诊），淋巴瘤骨髓侵犯3例，非血液系统原发疾病22例（其中免疫性血细胞减少症8例，肝硬化6例，感染性血细胞减少症6例，骨髓转移癌2例）。这些诊断因病例数较少未做骨髓活检与涂片的诊断一致性分析。

3 讨论

全血细胞减少症不是一个独立的疾病，它是一组高度异质性疾病在外周血上的共同表现[1]。其中以血液系统疾病最为多见，本研究中血液系统疾病占77.6%，与国内文献报道的74.6%相符[2]。本研究中，MDS和AA患者最为常见，分别为24例和20例，占血液系统疾病的57.8%，在MDS、AA、AL 3种主要疾病中，骨髓活检与涂片对AL的诊断一致性较好，而对MDS和AA的诊断一致性一般。由于骨髓活检技术在骨髓增生程度上判定优势明显，故可以作为骨髓涂片判定AL和MDS的有效补充。此外，由于骨髓活检技术受制于基质黏附力等因素较小，在AA判定上优势明显，尤其是骨髓涂片受制于稀释等因素影响，很多增生低的涂片无法直接判定AA，需要多部位穿刺或通过活检进行佐证。非血液系统疾病的全血细胞减少症多见于肝硬化、自身免疫性疾病以及病毒感染，但这些疾病骨髓活检和诊断的价值有限。

骨髓涂片因取材、制片、染色方便，报告周期短，是诊断血液系统疾病最常用的方法。骨髓涂片可以观察细胞形态，对于细胞质内嗜天青颗粒、Auer小体等特征容易辨认[3]，对于白血病的分型诊断有着重要的辅助诊断作用，但其也有一定的局限性，如本研究中1例骨髓纤维化患者因穿刺部位干抽，难以取得涂片标本。本研究中有5例MDS患者骨髓涂片表现为粒系或红系增生低下，未见MDS典型的病态造血表现，但骨髓活检组织在骨小梁旁区可见原始细胞成簇状聚集，最终诊断MDS。蒋比芬[4]分析77例MDS患者的骨髓活检与涂片结果，发现骨髓活检联合涂片诊断MDS的阳性率远高于骨髓涂片。骨髓涂片诊断阳性率低下考虑可能与留取标本少，不能展现骨髓网络内造血细胞及其前体细胞的空间定位有关[3]。淋巴瘤骨髓侵犯以及多发性骨髓瘤在骨髓中往往成灶性分布，骨髓涂片因为干抽、稀释以及网状纤维伴随瘤细胞浸润骨髓而阻碍瘤细胞抽取，导致骨髓涂片检查不能如实反映骨髓实际情况[5]。有文献指出，骨髓活检对于多发性骨髓瘤和淋巴瘤的诊断率高于骨髓涂片[6-7]。

综上所述，引起全血细胞减少症的疾病大多为血液系统疾病，而骨髓活检和涂片在诊断血液系统疾病方面有各自的优缺点，同步行骨髓活检和涂片可提高诊断准确率，减少漏诊和误诊。骨髓涂片和活检在AL中诊断一致性佳，但在其他血液疾病如MDS和AA中诊断一致性一般，建议联合使用可提高诊断的准确率。若骨髓活检和涂片仍不能确诊，临床上应注意排查其他系统疾病引起的全血细胞减少症，如肝病、结缔组织病等。