532nm激光光凝联合球内注药治疗糖尿病视网膜病变黄斑水肿的临床研究

赖文娟

[摘要] 糖尿病视网膜病变黄斑水肿为糖尿病视网膜病变中心视力损害的一个十分重要的原因，其是多因素引发的复杂病变过程，可严重损伤患者视力，严重时还可导致视力完全丧失。视网膜光凝术为该病最常用的治疗方法，其可有效预防疾病的进展与视力的进行性损害。球内药物注射是糖尿病视网膜病变黄斑水肿重要辅助治疗方法，有助于预防疾病复发。近年来，一些研究将激光光凝疗法与球内注药联合起来应用，也取得了一定效果。该研究即综合分析国内外已有研究成果，对532 nm激光光凝联合球内注药治疗糖尿病视网膜病变黄斑水肿的临床价值展开综述，以期为此类患者的治疗提供新的思路。

[关键词] 糖尿病视网膜病变;黄斑水肿;532 nm激光光凝;球内注药

[中图分类号] R587.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1672-4062（2019）04（b）-0195-04

[Abstract] Macular edema of diabetic retinopathy is a very important cause of visual impairment in the center of diabetic retinopathy. It is a complex disease process caused by multiple factors， which can seriously impair the vision of patients and can lead to complete loss of vision in severe cases. Retinal photocoagulation is the most commonly used treatment for this disease， which can effectively prevent the progression of the disease and the progressive damage of vision. Intra-ball drug injection is an important adjuvant treatment for diabetic retinopathy macular edema， which helps prevent disease recurrence. In recent years， some studies have combined laser photocoagulation therapy with intra-ballotherapy， and have achieved certain results. This study comprehensively analyzes the existing research results at home and abroad， and reviews the clinical value of 532nm laser photocoagulation combined with intrabulbar injection in the treatment of diabetic retinopathy macular edema， in order to provide new ideas for the treatment of such patients.

[Key words] Diabetic retinopathy; Macular edema; 532 nm laser photocoagulation; Intraocular injection

近年來，在糖尿病发病率逐渐升高背景下，糖尿病性视网膜病变发生率也在不断提高[1]，这一疾病导致患者视力受到严重损伤，甚至导致部分患者丧失视力。黄斑水肿是造成糖尿病视网膜病变的重要原因，随着糖尿病病程的延长，黄斑水肿程度逐渐增加[2]。一般而言，糖尿病发病后5～10年即开始有并发症出现，糖尿病性视网膜病变也多发于这一时期，且病程越长，患者黄斑水肿越发严重，同时患者视力受损程度越严重。对于糖尿病视网膜病变黄斑水肿患者，需尽早治疗，以免疾病不断进展造成严重不良后果。对于糖尿病视网膜病变黄斑水肿患者，现阶段的研究热点是在球内注射相关药物，同时激光治疗法也颇受关注。该研究结合国内外近期研究成果，对激光疗法与球内注药的联合应用情况展开综述。

1  糖尿病视网膜病变黄斑水肿的发生机制及其危害

1.1  糖尿病视网膜病变黄斑水肿的发生机制

目前关于糖尿病视网膜病变黄斑水肿的发病机制还未得到完全清晰的阐述，多数研究人员[3-5]认为，在机体长期处于高血糖状态中，血-视网膜屏障及视网膜色素上皮屏障遭受损伤，致使毛细血管的通透性出现变化，以致毛细血管出现蛋白质、水的渗出，且这两种物质会在视网膜外丛状层、内核层间集聚，进而引发黄斑水肿。其中血-视网膜屏障本身的完整性是其功能发挥的前提，任何原因造成色素上皮细胞、周细胞及血管内皮细胞损害，均可引发视网膜的屏障功能受损，使得血浆等进至视网膜组织细胞，引发水肿。机体高血糖状态下，可使基底膜、内皮细胞上堆积有大量的糖基化产物，将白细胞激活，形成大量蛋白酶与自由基，这些物质可导致内皮细胞、周细胞受损，进而破坏血-视网膜结构及其屏障功能，引发黄斑水肿[6]。

1.2  糖尿病视网膜病变黄斑水肿的危害

近年来，糖尿病及其并发症等问题成为了全世界共同关注的疾病。糖尿病视网膜病变是西方国家致盲的一个重要原因。近年来随着我国生活水平逐渐提高，居民中糖尿病视网膜病变的发生率也在逐渐升高，这对患者的视力功能与生活质量造成了严重影响。糖尿病视网膜病变黄斑水肿是糖尿病患者视力受损的一个重要原因，这是因为长时间存在的黄斑水肿，随着时间延长可引发黄斑囊样变性，造成硬性渗出，致使该位置组织受损严重，就算之后渗出被吸收，然而其造成的视力损伤是不可恢复的。因此，对于糖尿病视网膜病变黄斑水肿，应加大研究力度，结合患者情况为其选取有效、安全的治疗方法，尽量减轻疾病给患者视力造成的影响，从而改善患者视力功能。

2  532 nm激光光凝技术的应用

2.1  激光治疗原理

激光是现阶段治疗糖尿病视网膜病变黄斑水肿的有效方法[7]，其作用机制如下：激光可对视网膜色素上皮细胞造成刺激，促使微动脉瘤渗漏得以封闭，同时对内皮细胞增殖过程有促进作用，促使视网膜色素上皮衍生因子不断生成，并使视网膜色素上皮更新，从而使视网膜内屏障功能改善。也有研究[8]提出，激光光凝是借助热效应，促使视网膜光感受器耗氧情况改善，提高内层视网膜的氧化作用，对VEGE的形成加以抑制，并使视网膜血管收缩，降低血管内压与血管通透性，增强视网膜外屏障功能，进而促使黄斑水肿得到改善。

2.2  532 mm激光光凝技术的作用机制及其优势

黄光（波长为570～590 mm）、绿光（波长为495～570 mm）是黄斑病变的主要治疗激光类型，其中532 mm激光光凝技术在临床中的应用最为常见。这是波长532 mm的纯绿激光，具有较强穿透力且散射力较少，容易被视网膜色素上皮所吸收，易被血红蛋白吸收，为叶黄素吸收的量很少，故而不易给黄斑造成过度损伤，是对眼底疾病治疗的理想激光光源。对于大面积视网膜光凝时，532 mm激光光凝技术是理想的治疗方法[9]。也有研究[10]指出，视网膜光凝术后易出现黄斑水肿顽固难除或复发风险高的现象，可对患者的视功能恢复造成影响，因此提出基于视网膜光凝治疗，应用一定药物治疗，预防黄斑水肿的复发。

3  糖尿病视网膜病变黄斑水肿治疗中的常用药物

在视网膜光凝治疗基础上，应用一些有效药物是保护正常组织、预防黄斑水肿复发的有效方法[11-12]。目前临床中用于糖尿病视网膜病变黄斑水肿的药物较多[13-14]，主要包括羟苯磺酸钙、抗VEGF药物、糖皮质激素、蛋白激酶C抑制剂等。

羟苯磺酸钙属于血管保护剂，为口服药物，有抗氧化作用，可促使活性氧造成的微血管渗漏现象明显减少，促使毛细血管的通透性降低，并可对醛糖还原酶发挥抑制作用，降低红细胞、内皮细胞渗透性，使得血小板凝聚性下降，因此早期应用这一药物，对视网膜病变的吸收有促进作用，可明显减轻水肿[15-16]。

糖皮质激素[17]对VEGF水平有拮抗作用，可促使血管通透性降低，对糖尿病视网膜病变发挥治疗效果。目前糖尿病视网膜病变黄斑水肿治疗中，常用的糖皮质激素主要包括地塞米松、氟轻松、曲安奈德等。这些药物属于抗炎及抗血管生成药物，其可对糖尿病黄斑水肿予以有效治疗。李国良等人[18]选取68例糖尿病视网膜病变黄斑水肿患者，随机分为单纯光凝组合联合治疗组，联合治疗组应用的治疗方案为激光光凝治疗联合玻璃体注射曲安奈德、口服羟苯磺酸钙。结果显示，治疗后不同时间，联合治疗组患者的视力提高程度与单纯光凝组相比明显提高，且并发症较少。由此可见，以曲安奈德为代表的糖皮质激素对糖尿病视网膜病变黄斑水肿有显著治疗效果。然而我们同时也应看到，糖皮质激素类药物易出现一些副作用，如使得白内障发生加速、眼压升高等，这些导致糖皮质激素的临床应用相对受限。

蛋白激酶C可参与到多种激素、生长因子、细胞因子、神经递质反应的信息分子[19]，其对增殖性糖尿病视网膜病变与黄斑水肿发展有重要作用。蛋白激酶C抑制剂可抑制黄斑水肿的进展，促使患者症状得到改善。

血管内皮生长因子（VEGF）为强效血管渗透因子，其可和内皮细胞表面受体特异性结合，发挥自身的生物學效应，对内皮细胞形成刺激，促进有丝分裂，促进迁移与管腔形成，在血管形成中发挥着重要作用。在糖尿病视网膜病变黄斑水肿患者中，其玻璃体中VEGF水平明显比非糖尿病患者、无黄斑水肿的糖尿病患者玻璃体内VEGF水平高，而且此类患者玻璃体中的VEGF水平明显比血管内的VEGF水平高，这揭示了VEGF对于糖尿病视网膜病变黄斑水肿病理过程有重要作用。另外，慢性炎症对于糖尿病视网膜病变黄斑水肿的发病也有一定作用，且其和VEGF水平的升高之间有密切联系。VEGF水平的升高意味着血管通透性逐渐增强，因此VEGF对于糖尿病视网膜病变黄斑水肿的发生及进展均有重要调控作用。而抗VEGF药物可与VEGF受体特异性结合，进而对VEGF生物活性予以抑制，降低血管渗漏，减轻患者临床症状。现阶段临床常用的抗VEGF药物包括康柏西普、雷珠单抗、贝伐单抗，临床研究表明这些药物在糖尿病视网膜病变黄斑水肿治疗中发挥了显著作用。陈军锋[20]选取160例糖尿病视网膜病变黄斑水肿患者，随机分为两组，对照组单独应用光凝术治疗，观察组应用光凝术联合雷珠单抗治疗，结果发现，观察组患者视力提高率或稳定率明显高于激光组，且观察组的黄斑中心凹视网膜厚度明显低于对照组。可见，雷珠单抗的应用能提高患者视力改善效果，促使水肿消除。闫忠阳等[21]将96例糖尿病视网膜病变黄斑水肿患者随机分为两组，对照组行光凝治疗，观察组给予康柏西普玻璃体腔注射，结果发现观察组短期内效果良好，不过疗效持续时间较短。段直光等[22]为20例糖尿病视网膜病变黄斑水肿患者行贝伐珠单抗治疗，结果发现治疗后黄斑水肿明显减轻，患者视力明显改善，重复治疗后效果更理想。

4  532 nm激光光凝技术与常用药物的联合应用价值

在临床对糖尿病视网膜病变黄斑水肿发病机制的研究日益深入背景下，在应用传统激光治疗的基础上，新兴抗VEGF、抗炎药物也取得了一系列的进步，综合治疗方案成为一种新的治疗方案。目前532 mm激光光凝技术结合球内注射药物已经成为诸多糖尿病视网膜病变黄斑水肿的重要治疗方法，这两种方法联合应用，既可有效改善患者视力，减轻临床症状，又可预防疾病复发。

现阶段，激光光凝联合球内注射药物治疗糖尿病视网膜病变黄斑水肿的临床研究较为多见。魏光杰等[23]为20例糖尿病视网膜病变黄斑水肿患者采用532 mm激光光凝技术结合球内注射Avastin治疗，治疗总有效率达到95.0%，明显高于单独应用激光治疗的对照组（82.5%）。可见，这一联合方案确有效果。从这一结果可以看出，与单独的激光治疗相比，在激光治疗基础上结合球内注射药物治疗，可更为有效的改善糖尿病视网膜病变黄斑水肿患者的病情，改善患者视力。

在治疗中，于激光光凝治疗基础上，可选取的球内注射药物种类较多，目前临床应用的主要是糖皮质激素、抗VEGF药物两大类。李德山[24]选取60例糖尿病视网膜病变黄斑水肿患者，将之随机分内两组，其中对照组应用曲安奈德联合激光治疗，观察组采用雷珠单抗联合黄斑区格栅样光凝治疗，结果发现，观察组治疗后最佳矫正视力明显优于对照组，且黄斑中心视网膜厚度明显优于对照组。可见光凝疗法联合抗VEGF药物对糖尿病视网膜病变黄斑水肿的治疗效果更为显著。

5  结论

糖尿病视网膜病变黄斑水肿是一系列生物化学分子改变所致血管通透性升高、血-视网膜屏障受损所致的眼部疾病，对其予以有效治疗可改善患者视力，提高其生活质量。随着激光光凝技术的发展及药物研究的不断深入，糖尿病视网膜病变黄斑水肿的治疗方法也日益多样。临床医师应及时掌握先进治疗方法，不断展开相关试验，以期为患者提供最有效、最安全的治疗。另一方面，一系列能够减轻糖尿病视网膜病变黄斑水肿、预防糖尿病视网膜病变黄斑水肿的药物也在研究之中，研究人员需进一步加快研究步伐，研制更为有效的药物，从而为这类患者的治疗提供更为有效的治疗方案。

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（收稿日期：2019-01-28）