超声引导下微波消融治疗难治性甲亢临床疗效

杜小梅，李明锐，吴让兵，王华，宋建琼

1.达州市中心医院内分泌代谢科，四川达州635000；2.达州市中心医院超声科，四川达州635000

前言

甲状腺功能亢进症（甲亢）是临床常见内分泌系统疾病，临床主要表现为多汗、消瘦、体质量减轻及心悸等［1］。部分甲亢患者经多种不同治疗方法，病情仍难以得到有效控制，治疗后反复发作，形成难治性甲亢，而临床上常规药物治疗、放射性碘治疗及外科手术治疗均较难满足难治性甲亢治疗需求［2］。微波消融治疗是近年来发展起来的肿瘤微创技术，具有微创、安全等优点，目前该技术已逐步用于甲状腺疾病微创治疗［3-4］。国际上已有诸多关于微波消融治疗用于甲状腺结节、恶性肿瘤的报道［5-6］，但其在甲亢方面的治疗疗效仍需大量研究证实。本研究以难治性甲亢患者作为研究对象，分析超声引导下微波消融治疗及常规131碘治疗甲亢的疗效差异，旨在为难治性甲亢治疗方法的选择提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年3月～2016年3月达州市中心医院内分泌科收治的难治性甲亢患者纳入研究。纳入标准：经临床表现及病理检查确诊为甲亢；甲状腺III度肿大；病程≥5年；规范抗甲状腺药物治疗2年以上仍复发；患者不愿继续接受抗甲状腺药物或手术治疗；患者及家属对本研究知情且签署同意书。排除标准：合并凝血机制异常、严重出血倾向、粒细胞缺乏严重及心肺功能疾病导致不能耐受治疗者；合并甲状腺恶性肿瘤者；体内安置心脏起搏器等金属设备患者。符合上述标准患者共77 例，按照自愿原则进行分组，42 例患者选择微波消融治疗，纳入观察组；35 例患者选择131碘治疗，纳入对照组。观察组男9例，女33 例，年龄28～48 岁，平均（35.65±6.42）岁；病程5～8年，平均（6.86±1.22）年。对照组男5 例，女30例，年龄25～49岁，平均（35.96±6.66）岁；病程5～9年，平均（7.01±1.33）年。两组患者性别组成、年龄、病程等资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者治疗前均完善甲状腺功能五项、甲状腺彩超、甲状腺吸碘率及常规肝肾功能、血常规、心电图等检查。对照组患者给予小剂量131碘111～148 MBq，患者用药剂量根据病程、病情及相关辅助检查结果进行判断，治疗过程严格遵守无菌原则及放射药物使用规范。观察组采用经超声引导下微波消融治疗，微波仪器采用KY-2000微波消融仪，消融针为HY-2000微波消融针；超声仪采用美国GR公司500型彩超。患者取枕间引颈仰卧位，颈部充分伸展以暴露术野，术前经超声对患者甲状腺大小、形态及周围血管、神经等进行探查，根据检查结果初步确定消融治疗病灶部位及范围，确定穿刺点及途径。常规消毒铺巾，采用2%利多卡因行皮肤、穿刺点、甲状腺前包膜及周围组织的局部浸润麻醉，并于甲状腺真假包膜间注射适量生理盐水以形成宽约5 mm的隔离带；超声引导下将微波消融针穿刺入甲状腺腺体，开启微波，由外至内、先深后浅进行多点、多面消融；根据患者病情消融1/3～2/3的甲状腺组织；消融过程中通过超声监测消融范围，直至整个拟定消融范围被热量形成的强回声覆盖。术后局部压迫，必要情况下予以适当支持治疗。

1.3 观察指标

两组患者随访6个月，检测两组患者治疗前后总三碘甲状腺激素（TT3）、游离三碘甲状腺激素（FT3）、总四碘甲状腺激素（TT4）、游离四碘甲状腺激素（FT4）及促甲状腺激素（TSH）等甲状腺功能相关激素水平，记录治疗过程中不良反应发生率；随访24个月，记录患者甲减发生率［7］。

1.4 疗效评价

根据患者临床症状及甲状腺功能症状进行疗效评价［8］。临床治愈：除眼部症状外，甲亢症状基本消失，体征及FT3、FT4、TSH 恢复正常；好转：症状缓解，体征基本恢复，FT3、FT4、TSH等甲状腺指标显著好转接近正常；无效：症状、体征及甲状腺功能指标无明显变化。治疗总有效率=100%-无效率。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0进行数据处理与统计学分析。计数资料以频数及率表示，组间比较行χ2检验。计量资料以均数±标准差表示，组间比较行独立样本t检验，组内前后比较行配对t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后6个月时临床疗效比较

观察组治疗后6 个月时临床治愈率显著高于对照组（χ2=4.567,P=0.033），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较［例（%）］Tab.1 Comparison of therapeutic effects between two groups［cases(%)］

2.2 两组患者治疗前后甲状腺功能变化情况分析

治疗后两组患者TT3、TT4、FT3、FT4等水平显著降低（P＜0.05），TSH 水平升高（P＜0.05），治疗前及治疗后组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 两组患者不良反应发生情况分析

治疗期间或治疗后，观察组患者心率过速2 例，消化道症状、肝功能异常各1例，对照组心率过速、消化道症状各2例，白细胞异常、肝功能异常各1例，两组患者不良反应发生率分别为9.52%及16.67%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者治疗前后甲状腺功能比较（±s）Tab.2 Comparison of thyroid function before and after treatment in two groups(Mean±SD)

表2 两组患者治疗前后甲状腺功能比较（±s）Tab.2 Comparison of thyroid function before and after treatment in two groups(Mean±SD)

TT3：总三碘甲状腺激素；TT4：总四碘甲状腺激素；FT3：游离三碘甲状腺激素；FT4：游离四碘甲状腺激素；TSH：促甲状腺激素；*表示与治疗前比较，P＜0.05

TSH/UIV·L 4.33±0.89 4.89±0.61*4.28±0.91 4.92±0.57*分组观察组（n=42）对照组（n=35）治疗前治疗后治疗前治疗后TT3/µg·L-1 3.96±1.10 1.64±0.44*3.88±1.20 1.59±0.41*TT4/µg·L-1 226..45±46.53 118.96±22.86*223.96±51.07 120.41±30.61*FT3/pmol·L-1 12.22±3.61 7.01±1.86*12.09±3.44 6.91±1.64*FT4/pmol·L 31.07±6.82 20.74±6.22*30.89±5.99 21.07±5.98*

2.4 两组患者远期转归情况分析

随访24个月，两组各有1例复发，观察组终身性甲减发生率显著低于对照组（2.38%vs34.29%,P＜0.05）。

3 讨论

一般情况下甲状腺功能亢进患者采用规范化药物治疗病情可得到控制，但用药时间长，且停药后极易复发；放射性碘治疗剂量不易控制，增加患者终身性甲减的风险；外科手术治疗也有一定的复发率，且手术风险较大［9-10］。微波消融术在肝脏、肺脏肿瘤治疗上应用较多且日趋成熟，近年来也逐渐被用于甲状腺结节方面的治疗，取得较好的临床疗效，但其在难治性甲亢方面的治疗优势尚未明确［11-12］。

本研究结果显示两种方法治疗后患者甲状腺功能指标均显著改善，且治疗有效率高达95%以上，提示两种方法均可有效改善甲亢患者甲状腺功能，缓解症状。放射性碘治疗主要利用甲状腺细胞对碘化物亲和力较高特性，可直接选择性破坏甲状腺上皮细胞，造成甲状腺分泌功能降低，消除亢进症状［13］；微波消融术是利用微波对生物体热效应产生高温，从而使细胞内外蛋白变性、细胞脱水，最终使腺体发生凝固性坏死［14］。两种方式虽治疗方式不同，但疗效相当。除甲状腺功能改善，安全性也是甲亢治疗的重要评估项目。本研究中微波消融治疗中及治疗后近期均未见严重不良反应，提示其安全性良好。分析微波消融治疗在保证治疗安全性方面的优势，一方面，彩超引导可实时观察穿刺部位情况，有效避开大血管，避免对血管及神经的误伤，其消融原理为高温使细胞凝固坏死，避免术中出血，也可阻止甲状腺素入血，避免甲亢危象发生；另一方面，微波消融术中采用在甲状腺真假包膜间注射生理盐水以建立安全隔离带，增加甲状腺腺体与周围神经、血管之间的距离，保证安全操作距离，也可避免术中散热对周围组织造成热损伤［15］。本研究中病例均未出现呼吸困难、声音嘶哑、皮肤血肿等不良反应。既往研究证实，放射性碘治疗引起终身性甲减的概率在60%以上，发生终身性甲减的的患者需长期服用外源性甲状腺素治疗，影响患者生活质量［16］。本研究采用放射性碘治疗的患者终身性甲减的发生率显著高于微波消融术组，提示微波消融治疗可在保证治疗效果的同时，降低终身性甲减的发生率。