常规超声联合弹性成像在腋窝良恶性淋巴结诊断中的应用

张孜玮 范志华 林宁

【摘要】 目的：比较常规超声、弹性成像及两者联合在鉴别腋窝淋巴结良恶性中的应用。方法：收集病理证实的144个结节（良性及恶性组），将常规超声二维评分与弹性评分相加作为联合评分，对三组评分系统做ROC曲线分析，并计算最佳截断值时各种评分方法的特异度、敏感度、

阳性似然比、阴性似然比。结果：联合评分与二维评分、弹性评分曲线下面积比较，差异有统计学意义（P<0.05），联合评分曲线下面积为0.924（95%CI：0.868，0.962），优于弹性评分0.833（95%CI：0.762，0.890）及二维评分0.883（95%CI：0.819，0.930）。联合评分在最佳截断值时（>10分），特异度、敏感度、阳性似然比、阴性似然比分别为81.82%、89.74%、4.94、0.13，均达到了较高水平。结论：在腋窝良恶性淋巴结诊断中应用常规超声与弹性成像联合评分诊断的准确性明显高于二维及弹性成像单独运用。

【关键词】 腋窝淋巴结; 常规超声; 弹性成像; 联合诊断

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.12.022 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）12-00-03

Joint Diagnosis of Conventional Ultrasonography and Ultrasound Elahstosonography in Malignant Axillary Nodes Detection/ZHANG Ziwei，FAN Zhihua，LIN Ning.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（12）：-52

【Abstract】 Objective：To compare and analyse the role of joint diagnosis of conventional ultrasonography and ultrasound elahstosonography in detection of axillary nodes.Method：144 pathologically confirmed nodes were collected and divided into benign group and malignant group.The two-dimensional and elastic scores of each lymph node were added as a joint score.ROC curve analysis was performed on the three scoring systems and their area under the ROC curve was compared.The specificity，sensitivity，positive likelihood ratio and negative likelihood ratio of various scoring methods were calculated.Result：There were significant differences between the joint score and the two-dimensional score and the area under the elastic score curve（P<0.05）.The area under the joint score curve was 0.924（95%CI：0.868，0.962），better than the elastic score of 0.833（95%CI：0.762，0.890） and two-dimensional score of 0.883（95%CI：0.819，0.930）.Joint score at the best cut-off point（more than 10 points），specificity，sensitivity，positive likelihood ratio，negative likelihood ratio，respectively，81.82%，89.74%，4.94，0.13，have reached a higher level.Conclusion：The diagnostic accuracy of joint score is significantly higher than that of two-dimensional score and elastic image alone.

【Key words】 Axillary nodes; Conventional ultrasonography; Ultrasound elahstosonography; Joint diagnosis

First-authors address：Fujian Provincial Hospital，Fuzhou 350001，China

腋窩是淋巴瘤和转移性淋巴结的好发部位[1]。恶性淋巴瘤各年龄段均可出现，容易复发，亦可发生在全身各个部位，它起源于免疫系统淋巴结和/或淋巴结外淋巴组织[2]。和转移性淋巴结同属于恶性肿瘤，可以侵犯全身各部位。有时增大的恶性淋巴结经过抗炎、抗结核治疗后可以一度暂时体积缩小，给人以“好转”的假象从而延误治疗时机。术前准确诊断腋窝恶性病变有利于临床选择正确的治疗方案，避免延误患者治疗。在临床工作中有时仅依靠常规超声难以对腋窝恶性病变与结核、淋巴结炎等良性病变做出正确判断，超声弹性成像又称为实时应变成像，能够通过对恶性肿瘤及其扩散性疾病超声成像，从而获得更丰富的诊断信息以弥补了常规超声的不足[3]。本文究常规超声联合超声弹性成像在辅助鉴别腋窝良恶性淋巴结的应用价值及推广意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年8月-2018年8月在笔者所在医院行腋窝淋巴结手术或超声引导下穿刺并经病理确诊证实的成年患者，均接受三种检测方法检测，共120例144个目标淋巴结，其中男

64例，女56例，年龄24～67岁，平均（42.17±10.54）岁，淋巴结大小1.2 cm×0.3 cm～7.0 cm×6.0 cm，其中19例患者为多发的腋窝淋巴结，101例为单发。

1.2 方法

采用飞利浦IU22彩色多普勒超声诊断仪，选择频率范围5～12 MHz线阵探头，先常规超声检查后再进行超声弹性成像。嘱患者平卧，清楚显露腋窝后，于二维状态下选取目标淋巴结，如果多发时应选取最大的淋巴结来评估，先用常规超声检查，发现病灶后对病灶及其周围组织进行多角度全面扫查，观察病灶的大小、边界、形态、内部回声、门结构是否存在以及彩色血流状况，并记录淋巴结的长径（L）、短径（S），接着切换模式进入到弹性成像，把目标淋巴结置于取样框中，周围部分正常组织需包含在取样框内。操作中尽量使探头远离腋窝重要器官比如腋动脉、腋静脉等大血管，平均施压目标淋巴结，不宜用力过度。显示屏双幅显示，同时观察，实时对照，进而获取目标淋巴结的弹性图像并对其评分。

1.3 赋分标准

（1）常规超声主要收集以下指标：边界、淋巴门、L/S、淋巴内结构、血流分布，并将这些指标依据图像特征分为三个等级进行赋值，具体赋分标准见表1。（2）弹性评分标准：1分，结节整体或大部分为绿色;2分，结节中心为蓝色，周边为绿色;3分，结节范围内蓝色与绿色所占比例相近;4分，结节整体及周边组织为蓝色或内部伴有少许绿色;5分，结节及周边组织均显示为蓝色，内部伴有或不伴有绿色[4]。

1.4 统计学处理

使用SPSS 23.0软件进行数据分析，Stata14.0进行作图，计量资料以（x±s）表示，比较两组数据资料的方差齐性与正态性，若满足条件则使用两独立样本t检验进行分析，若不满足上述条件，则使用两独立样本的Wilcoxon秩和检验。计数资料以率（%）表示，使用卡方检验或Fisher精确概率法。ROC曲线间比较进行Delong检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

144个结节里，其中良性结节66个（45.83%），恶性结节78个（54.17%），恶性结节中淋巴瘤22个，转移性淋巴结56个，其中22个淋巴瘤中18个为B细胞来源，4个为T细胞来源。

2.2 良性组与恶性组二维检查结果

根据1.3赋分标准，良性、恶性组各特征得分分布见表2，统计分析表明，边界在良性组与恶性组之间未发现明显差异（P>0.05），其余指标差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.3 各评分系统的似然比校验

将每一例病例淋巴门、L/S、淋巴内结构、血流分布、弹性得分相加的总分作为联合评分系统评价淋巴结良恶性的依据。并对二维得分、弹性得分、总分分别做ROC曲线分析（图1），结果显示联合评分AUC（曲线下面积）最大，为0.924（95%CI：0.868，0.962）。根据最大约登指数得到最佳截断值（cut-off）为10，以总分10分为界，检验收集病例，其敏感度89.74%，特异度81.82%，阳性似然比为4.94，阴性似然比为0.13。达到了较高水平。二维评分、弹性评分在最佳截断值时上述值见表3。

2.4 三种方法效能比较

三组ROC曲线进行Delong检验，可见联合评分的检验效能优于二维得分（P=0.000 6）及弹性得分（P=0.002 8）。弹性评分与二维得分比较差异无统计学意义（P=0.203 1），见表4。

3 讨论

腋窝是浅表淋巴结肿大常见的好发部位。肿大淋巴结的定性对临床诊疗方案的选择及评估预后具有重要意义[5]。目前常规超声正广泛用于浅表淋巴结的良惡性鉴别[6]，因为它具有无创、简便、价廉、动态、可重复等优点。腋窝常见恶性淋巴结病变包括转移性淋巴结和淋巴瘤，淋巴瘤又分为非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤两类。常规超声检查腋窝恶性淋巴结的特点为：形状不规则[7]，淋巴门结构消失，淋巴结内液化坏死，淋巴结内细点状钙化，内部网状及杂乱的血流等。淋巴瘤特征性回声改变为淋巴结内回声近似无回声的极低回声，这是由于单一肿瘤细胞克隆性增生浸润，声阻抗过于均一所致。良性淋巴结回声可为不均匀，可见钙化，结核性淋巴结多见，早期病变较轻时淋巴门尚显示清晰，病变严重时中央髓质和门位消失。当发生液化时淋巴结实质内可出现无回声。恶性淋巴结常常边界清晰，炎性淋巴结由于周围的炎性反应通常边界不清，特别是淋巴结结核。淋巴结之间可以相互融合成不规则团块状，治疗后良性淋巴结还可以出现相互融合及周围软组织水肿。恶性淋巴结如果出现包膜外扩散，亦表现为边界不清晰。因此在表2中边界在良恶性组之间未发现明显差异。

因腋窝淋巴结疾病复杂，存在同病异图、同图异病现象，诊断存在一定局限性[8]。因此运用常规超声虽然在鉴别腋窝良恶性病变中有一定的应用价值，但是常规超声无法显示良恶性淋巴结因病理结构的不同而产生的组织软硬度差异[9]。

超声弹性成像基本原理：提供组织一定应力然后收集组织产生的应变信息，并以彩色编码显示出来。因此，弹性检查相对人工触诊更敏感精确，在甲状腺、肝脏、前列腺等多个器官得到推广应用，尽管它还有争议，但多数研究表明超声弹性成像可通过评价组织软硬度来鉴别淋巴结的良恶性[10]。然而文献对常规超声和超声弹性联合检查研究较少见。

由于腋窝恶性淋巴结主要病理形态学改变为淋巴结结构破坏，瘤细胞形态多样，异型性明显，肿瘤细胞克隆性增生，幼稚细胞明显增多，核分裂象多见，瘤细胞间质减少导致淋巴结较正常周围组织硬度增高[11]。而淋巴结良性病变的病理形态学改变为淋巴结结构保存，不仅可见淋巴滤泡增生，副皮质区增生，淋巴细胞无明显异型，核分裂象少见导致结节较正常周围组织硬度偏低或相接近，这是进行腋窝弹性成像评分的病理

依据。

本研究结果显示，弹性超声成像单独应用存在一定的误诊率。这是因为部分恶性结节如淋巴瘤内存在较多的液化坏死区域，呈现为近似无回声改变，从而使结节变软。结节回声的差异可能与恶性结节侵犯或浸润程度不同，与残留淋巴组织、周围纤维组织共存有关，导致结节硬度和周围组织相比，偏低或相接近，造成弹性成像评分偏低的假象。部分良性结节由于长期炎症导致淋巴结内部纤维化明显[12]，导致结节内组织硬度增大[13]，增加弹性成像诊断的假阳性率。

本研究表明，联合评分与二维评分、联合评分与弹性评分相比均具有显著性差异。虽然超声弹性成像技术在诊断腋窝恶性结节较常规超声具有较高特异度，能比较快速、安全地提供病变组织的硬度信息。尽管如此，在临床实践中，不要轻易把二维超声和多普勒超声判定为恶性可能的病变根据弹性成像的结果改为良性，这是由于操作者的熟练程度、操作手法对弹性成像结果有一定影响，需由有工作经验的超声医师操作并综合分析相应的临床资料（病史及其他检查等）从而做出正确判断。另外，当可疑淋巴结靠近腋窝大血管时，弹性检查结果会受到血管搏动影响，使结果出现偏差。本研究不足：研究例数尤其是淋巴瘤，收集的病例数较少，今后还需增加样本量进一步验证。

综上所述，对腋窝恶性结节运用联合常规超声及弹性成像进行判断分析，可以使诊断的特异度、敏感度和准确率明显提高，并与病理结果一致度好，从而减低误诊和漏诊率，利于临床对患者病情早期干预治疗从而提高预后效果，因此值得临床推广及应用。

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（收稿日期：2018-11-28）