下肢假性动脉瘤术后支架内再狭窄的多因素Logistic回归分析

唐元海，任为

重庆医科大学附属第一医院血管外科，重庆 400016

动脉瘤是由于动脉壁遭到破坏或结构本身异常而形成的一种病变，部分瘤壁由纤维组织构成者称为假性动脉瘤（pseudoaneurysm,PSA）[1-2]，在下肢包括股动脉及其远侧动脉。下肢假性动脉瘤由于很难自愈，易发生感染、远端动脉栓塞、破裂出血，严重者截肢甚至威胁生命[3]，及时有效的治疗是非常必要的。 覆膜支架置入术的优点在于操作简便、疗效快以及创伤小，其为下肢假性动脉瘤手术治疗中的主要选择方式之一。术后出现支架内再狭窄是其主要并发症之一。目前相关文献资料显示，覆膜支架置入术后支架内出现再狭窄的病理生理发生机制尚未阐明。既往有文献报道支架内再狭窄与吸烟、高血糖、高血脂等因素可能相关[4]，但是相关危险因素分析少导致其临床指导意义局限。所以明确下肢假性动脉瘤覆膜支架置入术后支架内再狭窄的相关危险因素有利于判断手术适应证和预防再狭窄的发生。该研究选取该院2010年1月—2016年1月期间治疗的106例下肢假性动脉瘤覆膜支架置入术患者的临床资料进行回顾性分析，探究支架内再狭窄的原因，为临床治疗和预防支架内再狭窄提供可靠依据。报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

对入该院因下肢假性动脉瘤行一期覆膜支架置入术并完成随访的患者进行回顾性分析，获得完整资料者共计106例（在106支血管中置入143个支架）。男女患者分别为45例和61例，年龄的均值为（51.46±16.75）岁。合并症中：高血压病者47例，糖尿病者24例。纳入标准：①一期行假性动脉瘤覆膜支架修复术且成功置入支架，无支架贴壁不良；②膝下至少有一条流出道通畅。排除标准：①合并多脏器功能不全；②急或慢性感染加重期；③合并肿瘤、血液疾病；④无膝下流出道；⑤临床资料不完整。 依据术后支架内再狭窄诊断标准分为再狭窄组（观察组）29例与非再狭窄组（对照组）77例。该研究经医院伦理委员会批准通过，研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 临床血清学指标检测空腹采取静脉血3 mL，取血清，采用西门子ADVIA2400全自动生化分析仪检测空腹血糖（FPG）和葡萄糖耐量试验（OGTT）指标。

1.2.2 相关疾病诊断高血压病：既往被确诊的未服药者或正在服药者；未服用降高血压药，非同日静息状态期间收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg 3次者。（1 mmHg=0.133 kPa）。糖尿病：既往确诊糖尿病服药或未服药者；随机血糖≥11.1 mmol/L或2次空腹血糖≥7.0 mmol/L，并经糖耐量试验确诊者。术后吸烟：术后间断或连续吸烟者。

1.2.3 下肢假性动脉瘤覆膜支架置入术后支架内再狭窄诊断标准以影像学检查为主、结合临床表现综合判断。①临床表现：再次出现下肢缺血相关症状，如跛行距离缩短、下肢疼痛、下肢皮肤新发破溃；腘动脉、足背动脉、胫后动脉搏动减弱或消失，皮温降低，皮肤苍白等；②彩色多普勒超声：支架狭窄段收缩期峰值流速 （PSV）与狭窄近端PSV比值 Vr≥2.5[5-8]；③动脉造影或下肢动脉 CTA提示支架植入段管腔丢失≥50%；

1.2.4 随访对术后患者行定期随访，主要通过电话联系、门诊复查以及住院复查来进行。分别于术后第1年，每6个月1次；第2年开始，每年1次，直至第3年及出现症状加重的任意时间复查。

1.2.5 观察指标收集两组临床资料，一般情况包括性别、年龄、BMI、术后感染、术后吸烟史。基础疾患包括高血压病、糖尿病。支架相关因素包括支架长度、支架数量、支架直径。

1.3 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理。计数资料采取例数（构成比）表现，组间对照采用χ2检验；计量资料采取均数±标准差（±s）表现，t检验用于比较组间均数。多因素分析采用Logistic回归模型，计算风险比（OR）及其95%CI。若回归常数B为正值，OR＞1，为危险因素；若B为负值，OR＜1，则为保护因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

与对照组比较，观察组的年龄、术后吸烟差异无统计学意义（P＞0.05）。 男性、高血压病、BMI、糖尿病、术后感染比例，支架长度和支架数量均增加，支架直径降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组一般资料

2.2 多因素Logistic回归分析

BMI（OR=2.703，95%CI：1.568～4.660）、糖 尿 病 （OR=7.598，95%CI：1.078～28.487）、 术后感染 （OR=5.542，95%CI： 1.078～28.487）、 支架长度 （OR=1.082，95%CI：1.027～1.140）和支架数量（OR=4.796，95%CI：1.322～17.402）是下肢假性动脉瘤覆膜支架置入术后支架内再狭窄的独立危险因素，支架直径（OR=0.575，95%CI：0.335～0.987）为支架内再狭窄的保护性因素，见表2。

表2 术后支架内再狭窄Logistic多因素回归分析

3 讨论

下肢假性动脉瘤覆膜支架置入术后支架内再狭窄是一个复杂的病理生理过程。支架内再狭窄的原因包括病变血管、手术刺激以及患者自身潜在的高危因素等，这系列因素可加剧血管内的炎症反应、平滑肌细胞增殖和内膜增生，从而使术后血管壁发生重构以及血管的弹性回缩[9]。两组患者的年龄、术后吸烟差异无统计学意义（P＞0.05），说明年龄、术后吸烟可能不会对患者覆膜支架置入术后支架内再狭窄的发生产生影响。吸烟是外周动脉性疾病（peripheral arterial disease，PAD）进展的危险因素[10]。吸烟可导致血液当中的高密度脂蛋白胆固醇浓度下降、血细胞黏性增加和聚集、破坏动脉内皮细胞，从而诱发血栓的形成；同时还可使动脉发生痉挛导致供血不足[11-12]。早期的一些研究证实吸烟是动脉支架置入术后再狭窄的危险因素，该研究显示术后吸烟与支架内再狭窄发生无明确相关性（P＞0.05），与上述结论不一致。

探究原因：①样本量小，需进一步临床试验研究；②随访术后吸烟患者，其中20例（49%）为间断吸烟，程度较轻。

有研究表明，需要药物治疗的糖尿病患者比没有糖尿病的患者在介入治疗术后再狭窄的风险高2～4倍，其发生机制可能与胰岛素功能异常而促进血液中的血小板聚集、管壁内膜增生以及内皮发生不同程度功能障碍及损伤等因素有关系[13-16]。该研究通过回顾性分析发现观察组糖尿病患病率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而多因素Logistic回归分析显示糖尿病有增加再狭窄的危险，是支架内再狭窄的危险因素之一。

相关研究表明，患者在手术前后的炎症反应相关细胞因子、急性期反应蛋白(C-反应蛋白)等过度表达与支架术后再狭窄的发生率有非常密切的相关。 炎症细胞激活后产生的细胞因子在血管内膜损伤的局部免疫反应和再狭窄的、形成中有重要作用，而巨噬细胞分泌的肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor TNF），它可诱发单核细胞进一步聚集和自身细胞的增殖，同时导致平滑肌细胞的增殖和迁移[17-19]。 在手术操作中球囊和支架可以进一步导致血管内皮细胞的损伤，产生出大量细胞粘附分子，导致内皮细胞上大量的白细胞聚集和粘附，加剧对血管内膜的损伤，从而促使附壁血栓等的形成。同时也导致“瀑布样“细胞因子的释放和炎症反应的发生，致使血管平滑肌细胞增殖和血管再狭窄的发生。 这与该研究的结果类似。

肥胖者常常合并有高脂血症，而高脂血症往往伴有脂蛋白 a（Lipoprotein a，Lp（a））的升高，Lp（a）含有的纤溶酶原与氨基酸序列上的载脂蛋白二者极为相似，而出现免疫原性，抑制纤溶酶原的活性；其还可通过刺激患者的肝脏细胞、血管内皮细胞释放纤溶酶原抑制剂从而作用于凝血机制诱导血栓的形成[20]。该研究提示BMI越高，术后支架内再狭窄的风险越大。

患者手术中支架数量及长度的增加，与血管腔内阻力增大成正比，从而增加了释放支架时的压力，进一步促使了血管内皮细胞的损伤，加剧了血小板在血管腔内的黏附聚集，最终促进附壁血栓的形成；支架内再狭窄的过程中，血小板、炎症介质和内皮损伤均有参与[21]。该研究显示观察组患者植入支架长度较对照组长；再狭窄组患者植入支架个数较对照组多；多因素回归分析结果显示支架长度和支架数量为支架内再狭窄的危险因素，提示支架的数量越多，长度越长，支架内再次狭窄的可能性就越大。有相关研究表明，小血管的再狭窄发生率（17.62%）与大血管（1.91%）相比较明显升高[22]；手术置入直径越大的支架，再狭窄发生率可能就越小。与该研究结果相一致，观察组支架直径小于对照组；多因素回归分析显示支架直径为支架内再狭窄的保护性因素。

综上所述，BMI、糖尿病、术后感染、支架长度、支架数量是下肢假性动脉瘤术后支架内再狭窄的独立危险因素，较大的支架直径则是保护因素。 手术前后相关危险疾病积极有效的管理以及患者依从性和个体化介入治疗策略对于预防术后再狭窄有重要的意义。但该研究为回顾性研究，不能完全排除病例选择性偏倚因素，同时样本量少，临床资料收集受限，研究结果存在局限性，仍需要多中心、前瞻性大样该研究更深入探讨。