经阴道彩超对产后胎盘植入和胎盘残留的临床诊断价值

谭卫红

广东省阳江市第三人民医院，广东阳江 529500

经阴道彩色多普勒超声在目前的医学领域中的技术进展是具有突破性的[1]，通过高频超声可以清楚显示女性盆腔内部器官组织结构，评价血管构造及血流供应情况，与传统的经腹部超声相比，经阴道彩色多普勒超声具有无创伤、无辐射、简易操作、分辨率比腹部探头明显增强等优势[2]，已经作为妇科疾病的首要检查方式[3]。临床研究中，由于子宫肌瘤、子宫畸形、宫腔粘连等原因，常常会导致有部分的组织残留物留在产妇的宫腔内，而胎盘残留会影响宫缩、宫腔感染，甚至造成产后大出血[4]。由于胎盘残留与胎盘植入的治疗方式不同，及时准确的诊断对产妇术后的治疗上有重大意义[5]。传统的经腹部超声[3]鉴别产妇有无胎盘植入时，因产妇产后的宫腔肌层较薄、血流伪像、子宫偏大等因素，容易误诊及漏诊胎盘植入。因此，本文通过分析68例胎盘残留患者的临床资料及不同超声检查方法图像，探讨经阴道彩超检查在对胎盘残留患者的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院医学伦理委员会批准，患者知情并签署知情同意书。选取2016年7月～2017年8月间本院收治诊断结果为胎盘残留患者68例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各34例，观察组行经阴道彩超检查，对照组行经腹部超声检查。纳入标准：（1）产后超声检查宫腔可见病灶；（2）产后胎盘未分娩出或娩出胎盘不完整；（3）剖宫产就顺产时发现胎盘组织娩出困难，剥离面粗糙伴有出血。排除最终病理结果为非胎盘组织的患者。观察组年龄20～39岁，平均（28.3±2.7）岁，对照组年龄21～39岁，平均（27.9±2.6）岁，68例患者中3例双胎妊娠，65例单胎妊娠患者，自然流产史5例，宫腔手术史50例，不全纵隔子宫4例。

1.2 研究设备及方法

采用迈瑞Mindray 彩色多普勒超声系统DCN2S（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，粤械注准20172231361），经腹部检查频率设定为1～5MHz，经阴道探头频率设定为5～9MHz。经腹部检查：取患者下腹部纵横切面，观察患者宫体，包括子宫大小、位置、形态、肌层回声及内膜的表现。经阴道检查：患者取截石位，从正中纵切开始，在阴道内较浅部位，对子宫进行纵切和横切扫查，观察宫体，包括子宫大小、位置、形态、肌层回声及内膜的表现。

1.3 观察指标

对宫内病灶图像进行观察和分析，包括内部回声是否均匀、病灶与周围子宫肌层分界是否清楚，彩色多普勒超声检测血流情况并进行分级，按Adler等的半定量法分为0～3级，了解团块内部及周边的血流信息[4]。

1.4 统计学方法

应用统计学软件SPSS22.0进行处理数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）] 表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组超声检查方法诊断率比较

结果显示，经阴道彩超检查阳性诊断率为34例（94.12%），显著高于经腹部超声检查26例（76.47%），对比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组超声检查方法诊断率比较

2.2 经阴道彩色多普勒超声和病理诊断结果比较

结果显示48例植入组患者中40例诊断正确，8例误诊为胎盘植入。20例非植入组患者中15例诊断正确，5例误诊为植入性胎盘残留。其鉴别胎盘残留是否伴有植入的诊断敏感度、特异度及准确性分别为67.7%、85.9%和79.7%。见表2。

表2 经阴道彩色多普勒超声和病理诊断结果比较

2.3 多普勒超声图像宫内表现

结果显示宫腔内病灶的内部回声是否均匀、与子宫肌层分界是否清楚及Adler血流分级指标中，子宫肌层与病灶的界限是否清楚，对比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 多普勒超声图像宫内表现（N）

图1 孕妇产后宫腔内残留病灶超声图像

图2 产后患者宫腔内残留病灶声像图

3 讨论

胎盘植入是指胎盘绒毛穿入部分宫壁肌层，多发生于孕早期，也是产科严重的并发症之一[5]，可导致产妇大出血、休克甚至死亡发生，胎盘植入一般多发于子宫内膜创伤性或炎性损伤或瘢痕形成之后。在正常的临床情况下，产妇在产后其胎盘会在30min内自然排出体外，一旦出现胎盘没有及时完全排出而残留在子宫内部的现象被称为胎盘残留。有大量研究认为[6-7]，胎盘植入的主要因素为人流术、剖宫产术及产妇高龄，孕妇在产后出血的主要原因多因胎盘残留。目前，临床上一般使用子宫收缩剂促使产妇残余的胎盘排出，也可行产后清宫术清除残留胎盘组织[8]，但清宫手术对胎盘残留伴胎盘植入患者的手术风险极大，极易导致产后大出血的发生，所以如何及时准确的诊断胎盘植入成为了近年来医护人员研究的重点[9]。随着医疗科技的发展，越来越多的诊断技术出现在临床诊断中[10-15]，MRI检查可以用作判断疑似胎盘植入患者的病情危险程度，而且在诊断胎盘植入和介入治疗的疗效上面具有重要的临床价值。韩鹏慧也研究得出[9]，目前通过超声技术在诊断孕妇宫腔内病灶及血流情况上的准确率上面呈显著提高的趋势，而且超声技术非常有助于诊断子宫肌层是否有植入，在胎盘残留的临床诊断上面具有非常重要的价值。结合以上本文研究中的图像和数据，可以看出通过多普勒超声对胎盘是否残留其诊断的准确性达到79.7%，48例植入组患者中40例诊断正确，8例误诊为胎盘植入。非植入组20例，其中诊断正确为15例，误诊为植入性胎盘残留5例。在鉴别是否伴有植入的敏感度为67.7%、特异度为85.9%、准确性为79.7%。而单因素分析结果显示，胎盘残留是否伴有植入的主要因素为病灶与周围子宫肌层分界是否清楚。构成此特征的理论依据是：孕妇宫腔内后方在以往的临床诊断中绝大多数有后间隙的情况，这是由于血管扩张所导致的子宫蜕膜，而一旦有胎盘植入的情况发生时则会存在部分及完全消失的情况，超声图像无法清晰显示孕妇的子宫肌层与病灶的界限（见图2）。本研究中，非植入组中2例孕妇存在子宫肌层与病灶界限不清、团块偏小及出血症状（见图1）。4例孕妇存在子宫肌层与病灶诊断为粘连性胎盘植入。这是由于绒毛组织对子宫肌层血管具有侵蚀性，而在植入式的局部肌层内部显示出了局限性的血流信息，及40例孕妇胎盘植入的3种不同程度的血流信息，这与相关研究结果非常接近[16]。

综上所述，经阴道彩超声检查诊断率更高，且清晰的显示出病灶及血管灌注情况、子宫肌层与病灶的界限，在临床诊断胎盘残留有无植入上具有重要意义，值得临床推广使用。