教学查房结合教学讲座模式在骨科临床实习教学中的探索与应用

陈优民 叶林辉

（1南京市溧水区人民医院 江苏 南京 211200）

（2东南大学附属中大医院溧水分院 江苏 南京 211200）

培养技术型、实用型临床医疗人才是各大医学院校教育的目标，所以医学院的实习同学在实习结束后的理论测试成绩和技能测试成绩均是反映学习效果的重要指标[1]。人的认知规律通常总是从个别到一般，从具体到抽象的过程[2]。在医学临床教学中也是如此，一般也是从一些典型病例分析入手，感知疾病的发生、发展及诊治规律，并逐步提炼，进行归纳总结，再进行迁移整合。本科研项目旨在通过“教学查房结合教学讲座”，利用多媒体教学手段，在传统的教学查房基础上，融合了教学讲座的内容。通过对教学查房中单一病例的研究，再结合临床教学讲座，使学生从个别到一般、从具体到抽象、从认识到实践，再由实践上升到更高的理论屋面，更有利于实习生生动而又形象地理解和掌握医学知识，为下一步走上工作岗位打下坚实的基础。同时科学合理地将教学讲座有机地融入到教学查房中，更加丰富了教学查房的内涵。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月—2012年12月两年内进入我院临床实习的五年制本科学生72名，在骨科实习时间均为四周，随机分为两组，各36人，一组进入骨科四病区实习，为对照组，另一组进入骨科五病区实习，为实验组。实习不满四周或因故调出者不纳入本实验对象范围内。两组平均年龄、性别、和基础科学习成绩无显著差异(P＞0.05)。

1.2 研究方法

采用同期对照实验研究，对照组（常规的教学查房组）：采用传统的教学方法，每天各自由带教教师带学生查房，在床边教学，进行常规的教学查房。实验组（教学查房结合教学讲座组）：在进入骨科实习后，第二周开始选择典型病例，通知实习生有计划地准备，同时带教老师也要结合此病例做好多媒体讲座的内容。

1.3 具体步骤

1.3.1 教师选择与培训。选取承担教学模式实验教学的教师均为中级职称以上人员，并对授课教师进行研究课题的目的、意义、教学模式、教学内容、方法及评价方式等培训。对参与实验组教学的教师及实验员进行教学模式及研究课题的培训；实验组和对照组除教学模式不同外，其它方面如:教师、教学内容、教学时数、操作技能考核方式、评价标准等均保持相同。

1.3.2 质量控制。发放量表前统一指导用语，说明调查的目的以及资料的保密性，在学生知情同意的情况下，利用课余时间集中填写，并当场收回两次均发放问卷72份，回收合格问卷72份，有效回收率100%。

1.3.3 根据临床教学大钢要求，参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材《外科学》第七版（人民卫生出版社）中骨科学的内容，选择典型病例后，进行一周的准备，实习生要熟练掌握患者的病史、体症、实验室及器械检查、初步诊断、鉴别诊断、目前诊治情况、以及需要解决的问题，而带教老师也要结合此病例做好多媒体讲座的内容。

1.3.4 查房开始由实习生汇报病史，进行必要的体格检查，带教老师予以点评。回到教室后，由教师提问，学生发言，对疾病的诊断、诊断依据、鉴别诊断、及治疗要点进行互动式教学。

1.3.5 老师进行多媒体讲座（教学讲座），结合典型病例，由点到面，由浅入深，全面而系统地对疾病的发病机制、诊断与鉴别诊断、治疗方法及其最新进展进行分析。对学生所提出来的问题进行回答，并对本次查房进行小结。

1.4 评价工具

1.4.1 一般情况调查表 本调查表是研究者在查阅大量文献的基础上自行编制而成，主要内容包括学生年龄、性别、生源地、是否独生子女、以前是否曾任班委等几个方面。

1.4.2 理论测评试卷 参照全国执业医师资格考试题型及要求编写题库，再由题库中随机抽取一份试题对实验组和对照组进行闭卷考试，按统一标准进行流水评卷。两组人员考试内容一致。

1.4.3 技能考核标准 技能考核以实际操作的形式出现，根据临床教学大钢要求，参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材《外科学》第七版（人民卫生出版社）中骨科学的内容，考核内容包括小夹板的使用、骨牵引(胫骨结节)、石膏外固定、感染伤口的换药、胫骨骨折的体格检查、胫骨骨折的体格检查、皮质骨螺钉与松质骨螺钉的使用、锁骨固定带的使用、脊柱骨折病人的转运、CPM机的使用、胫骨骨折的体格检查等各方面的操作素质，目的是培养学生具备良好的实际操作能力，为学生就业做准备 。每项操作满分10分，分别由3位资深骨科主任医师进行评分，取平均分进行统计计分。两组人员考试内容一致。

1.5 统计学方法

使用统计软件包SPSS17.0系统对数据进行统计分析，计量资料用均数±标准层表示，比较采用两独立样本的t检验，检验水准α=0.05。

2.结果

2.1 两组学生一般情况比较

本研究中实验组平均年龄19.86±0.67岁，对照组为20.01±0.67岁。两组学生在年龄、性别、生源地、是否独生子女、以前是否曾任班委等方面的差异均无统计学意义(P＞0.05)。结果见表1。

表1 两组学生一般情况比较

2.2 两组学生理论知识和操作技能考核的成绩比较

经统计学检验，实验组和对照组学生理论知识和操作技能考核成绩差异有统计学意义(P＜0．05)。结果见表2。

表2 两组学生理论知识和操作技能考核成绩比较(±s，分)

表2 两组学生理论知识和操作技能考核成绩比较(±s，分)

分组 理论成绩 操作技能成绩实验组 62.34±8.01 7.93±0.57对照组 56.46±12.14 6.12±0.55 t 7.220 13.711 P 0.018 0.000

3.讨论

本研究结果显示，实组的理论成绩与实践技能成绩均高于对照组，两组比较差异具有统计学意义。医学临床教学是基础教学的延续，是培养医学后备人才的重要环节和组成部分，而“教学查房”是临床教学的重要手段之一，是一种以现有临床住院病例为基础的实践教学，是实习带教过程中的一个重要环节，是医院临床科室培训实习医师的重要方式；“教学讲座”也是临床教学一种有效的方式之一，是以理论为重点的教学方式[3]。目前，临床教学查房及教学讲座在各教学医院已经广泛开展，教学查房的模式也不仅相同，但基本内容大多以“个”案为重点，缺乏对疾病全面而又系统的讲学内容，不利于学生上升到理论高度去掌握所学的知识，更不能使学生更加全面，系统地掌握疾病的发生，发展规律；而教学讲座也多为纯理论式教学，是一种“教师讲授居先，学生视听在后”的线性传递模式，不能为学生提供对疾病的感性认识，不利于学生理解和掌握[4]。学生被动技能的灌输，激发不起学生的学习兴趣，甚至产生厌倦心理，学习效果不佳。在建构理论和人本主义理论指导下的基于实训的教学模式通过学生自觉主动的实训后，去分析、讨论、最终构建自己内化的理论知识，然后又用再次通过多媒体教学对知识理论进行强化[5]。这种基于实训的教学模式，教学程序从感性到理性、从简单到复杂、从具体到抽象，不仅符合学生的认知规律、适应形象思维，且能激起学生学习兴趣，使学生爱学、乐学，步入这种实践与理论的良性循环中，学生知识的迁移能力得到有效的提升，对操作步骤、目的、注意事项等有了深刻而全面理解，不仅懂得了如何做，更懂得了为何做，不仅能够促进理论知识的掌握，同时也促进了操作技能水平的提高。其次，人本主义认为有意义的学习可以将认知和情感合二为一[6]，强调知识对于个体的价值和意义，有意义的学习不但学习效率高而且不容易遗忘。该教学模式让学生在单纯被灌输临床操作之外，回到多媒体教学重新加强理论的学习，反复的教学对学生的理解和记忆起到了加深巩固的作用。同时，由于该模式运用了理实一体化的教学方法，更有利于学生在实践中学习知识，提升对知识的理解和综合应用能力，进一步提高了实习的效果。骨科学是一门综合学科，专业性较强，不易理解和记忆，涉及解剖学病理学放射学生物力学和外科学等基础知识[7]，为使学生在有限的时间掌握更多的知识，提高学生解决实际问题的能力，根据骨科的实习教学特点，我们尝试应用教学查房结合讲座的模式进行教学改革，激发了学生的学习兴趣，充分调动了学生学习的主观能动性，让学生在实践技能训练中建构理论知识，理论与实践充分结合，有效促进理论知识和操作技能的掌握。不过，该教学模式需要学生具备一定的知识储备，所以，部分学生习惯了以往传统的教学模式，养成了被动接受知识的习惯，对该模式存在依从性较差的问题。如何通过教学模式的改革来提高每一位学生的实习成绩，还有待进一步研究。