髓内固定术对老年股骨粗隆间骨折患者股骨头旋转及固定钉滑脱的影响研究

张舒

我国社会逐步进入老龄化阶段，老年患者由于骨质疏松而发生股骨粗隆间骨折的几率日益增高，生活质量下降[1]。传统的保守治疗周期长、术后并发症发生率高且预后较差[2]。临床上治疗老年股骨间粗隆骨折常见的方法包括：髓外固定装置 95°髁动力加压钢板 ( dynamic condylar screw，DCS )、Gamma 钉、股骨近端防旋髓内钉 ( proximal femoral nail anti-rotation，PFNA )、InterTan 髓内钉、亚洲髓内髋螺钉 ( Asian intramedullary hip screw，Asian IMHS ) 等[3-4]。髓内固定生物力学稳定、血运干扰小，已成为股骨粗隆间骨折的首选治疗方案[5]。但采用此种术式治疗容易出现固定钉切出，导致内固定失败。研究表明，股骨头旋转是造成固定钉切除或滑脱的重要因素[6]。因此，本研究对本院 2011 年6 月至 2015 年 12 月收治的股骨间粗隆骨折患者采用Gamma 钉、PFNA 和 InterTan 内固定进行治疗，探讨三种髓内固定术对老年股骨粗隆间骨折患者股骨头旋转及固定钉滑脱的影响。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 股骨粗隆间骨折者；( 2 ) 临床资料完整者；( 3 ) 60～85 岁者；( 4 ) 患者及家属知情且同意本研究方案。

2. 排除标准：( 1 ) 心、肝、肾功能严重损害者；( 2 ) 患有精神疾病或存在认知功能障碍者；( 3 )病理性粗隆间骨折者；( 4 ) 长期口服抗血小板、抗凝药物者。

二、一般资料

本组共 120 例，其中男 45 例，女 75 例。年龄 60～85 岁，平均年龄为 71 岁。其中 A 组，男 15例，女 25 例，患肢位置：左侧 22 例，右侧 18 例；B 组，男 14 例，女 26 例，患肢位置：左侧 24 例，右侧 16 例；C 组，男 16 例，女 24 例，患肢位置：左侧 21 例，右侧 19 例 ( 表 1 )，三组在性别、平均年龄、患肢位置、术前合并症及致伤原因相比，差异均无统计学意义 (P＞0.05 )。本研究经我院伦理委员会批准，且患者和家属均签署知情同意书。

三、手术方法

1. Gamma 钉：所有患者术前均完善术前。患者进入手术室后，确保多功能监护仪连接正确，对患者的生理指征进行密切监测。消毒铺巾后，所有患者均进行全身麻醉诱导，体位取仰卧位，采用骨科牵引床闭合复位，C 型臂 X 线透视下正、侧位骨折端复位满意后，于大粗隆顶点近端做以纵向手术切口约 3～5 cm。切开皮肤组织、筋膜，分离肌肉组织。于大粗隆顶点向内 ( 前 1 / 3 处 ) 开孔，置入克氏针，X 线透视确认进针位置后，拔出克氏针置入导针，沿导针扩髓后插入髓内钉，透视下调整插入角度及深度，确保导针处于股骨头中央。在导向器引导下于股骨头颈内旋入拉力螺钉，并于远端置入锁钉，然后去除支架安装尾帽。

2. PFNA 内固定术：术前准备及闭合复位同Gamma 钉组，于大粗隆顶点向内 ( 前 1 / 3 处 ) 开孔，置入导针，使用空心扩髓器打开骨皮质，置入PFNA，安装 PFNA 瞄准臂，X 线透视下调整角度及深度，确保导针处于股骨头中部，空心钻头扩孔打入螺旋刀片，C 型臂 X 线透视下确认螺旋刀片位置满意后，置入锁定钉，上尾帽，冲洗切口后逐层缝合。

3. InterTan 内固定术：术前准备及闭合复位同Gamma 钉组，扩大近端开口，于大粗隆顶点向内插入导针，X 线透视下调整角度及深度，沿导针近端扩髓，通过手柄将 InterTan 主钉插入髓腔，透视下置入交锁组合钉，在瞄准器引导下置入远端锁定钉，旋紧定位螺钉，安装尾帽。

四、术后随访

观察记录各组患者术中出血量、手术时间及愈合时间，同时统计患者术后 1 个月内是否存在相关并发症[7]，术后随访 1 年。末次随访时依据 Harris评分标准[8]对术后髋关节功能恢复情况进行评定。术后患肢适当的负重可对骨折端造成适当的压力，有利于骨折部位的愈合。

表 1 患者一般资料比较 (± s )Tab.1 Comparison of general data among three groups (± s )

表 1 患者一般资料比较 (± s )Tab.1 Comparison of general data among three groups (± s )

项目 A 组 B 组 C 组 F / χ2 P 值性别 ( 男/女 ) 15 / 25 14 / 26 16 / 24 0.193 0.825年龄 ( 岁 ) 71.23±6.98 70.67±7.03 69.45±7.01 1.127 0.674左右患肢左侧 22 24 21 0.424 0.572右侧 18 16 19致伤原因交通事故伤 24 25 22 0.450 0.6坠落或摔伤 16 15 18合并症糖尿病 5 6 6 0.767 0.689高血压 18 16 15慢性支气管炎 3 2 3骨质疏松症 18 16 19骨折分型I 型 5 10 9 II 型 14 13 13 III 型 8 5 7 IV 型 9 7 7 V 型 4 5 4 0.357 0.827

依据 Evans-Jensen 分型标准[9]对患者进行骨折分型。II 型：有骨折，骨折有移位。III 型：有骨折，大粗隆片段而缺乏后外侧支持。IV 型：有骨折，由于小粗隆或股骨矩骨折缺乏内侧支持。V 型：有骨折，由于大小粗隆骨折而缺乏内外侧支持。

术后 3 个月和 1 年观察记录患者是否出现股骨头旋转，股骨头旋转定义为：在正位 X 线片上，在股骨头表面外上部取一点 H，作与固定钉轴线垂直的延长线与股骨颈另一侧交于 H’，在鞍部转折处选取一点 N，作与固定钉轴线垂直的延长线与股骨颈另一侧交于 N’ ( 图 1 )。与手术结束时相比，术后1 个月 N’∶N 或 H’∶H 数值若发生显著变化，则视为股骨头发生旋转。

观察记录各组患者术后 3 个月和 1 年固定钉滑脱量，测量方法 ( 图 2 )：在正位 X 线片上，A、B 为固定钉轴线，主钉与固定钉交点记为点 C，固定钉的中心长度=A C / A B×固定钉实际长度。固定钉滑脱量=术后即时的固定钉中心长度-术后 1 个月的固定钉中心长度。

五、统计学处理

所有数据采用 SPSS 23.0 统计软件进行分析，采用±s表示，两两组间比较统计分析采用t检验；多组间比较行F检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、患者一般资料比较

图 1 股骨头旋转测量方法图 2 固定钉滑脱量测量方法Fig.1 Femoral head rotation measurementFig.2 Fixation nail slip amount measurement

三组的术中出血量、骨折愈合时间、并发症发生率及髋关节 Harris 评分相比，差异均无统计学意义 (P＞0.05 )；三组手术时间相比，B 组＜A 组＜C 组，差异有统计学意义 (P=0.001 ) ( 表 2 )。

二、Evans-Jensen 分型与股骨头旋转情况

经不同手术方案进行治疗后，统计结果显示，术后 1 个月，三组患者股骨头旋转 14 例( 11.67% )，其中 I 型 0 例 ( 0 )、II 型 1 例 ( 2.5% )、III 型 2 例 ( 10% )、IV 型 5 例 ( 21.7% )、V 型 5 例( 38.5% )，Evans-Jensen 分型高的患者术后股骨头旋转发生率明显高于 Evans-Jensen 分型低的患者，差异有统计学意义 (P=0.004 ) ( 表 3 )。

三、股骨头旋转率与固定钉滑脱量比较

三组术后 3 个月和 1 年股骨头旋转发生率相比，差异有统计学意义 (P=0.001 )，且 B、C 组骨头旋转发生率明显低于 A 组，三组固定钉滑脱量相比，差异无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表 4 )。

表 2 两组患者临床疗效比较 (± s )Tab.2 Comparison of clinical ef fi cacy between the two groups (± s )

表 2 两组患者临床疗效比较 (± s )Tab.2 Comparison of clinical ef fi cacy between the two groups (± s )

组别 例数 手术时间( min )术中出血量( ml )愈合时间( 周 )并发症发生率 ( % )Harris 评分A 组 40 73.5±12.6 194.5±59.3 13.3±2.4 12.5 82.4±6.5 B 组 40 65.6±12.0 183.8±52.6 13.1±2.9 7.5 83.2±6.2 C 组 40 81.9±11.9 200.1±63.5 12.7±2.1 10.0 85.3±5.8 t / χ2 值 6.657 3.678 0.358 2.167 0.455 P 值 0.001 0.061 0.687 0.435 0.612

表 3 三组术后 Evans-Jensen 分型与股骨头旋转情况比较 ( n )Tab.3 Comparison of postoperative evans-jensen classi fi cation and femoral head rotation among the three groups ( n )

表 4 三组股骨头旋转率与固定钉滑脱量比较Tab.4 Comparison of femoral head rotation rate and slip amount of fi xation nails among the three groups

讨 论

股骨粗隆间骨折为老年患者常见骨折，近年来，人口老龄化趋势加剧、交通事故频发加之多数老年患者合并骨质疏松导致老年股骨粗隆间骨折发病率逐年上升，高龄患者长期卧床并发症几率病死率均明显增高，严重影响患者的生命健康和生活质量。传统的保守治疗方案病死率较高，并发症较多，因此临床上多首选手术治疗，手术治疗具有生物力学固定、并发症少、死亡率低等优点。而常用的手术治疗方式又分为髓外固定和髓内固定，相比髓外固定，髓内固定凭借固定力矩小、内固定稳定，创伤小，骨折再移位、螺钉切割、断裂等并发症风险低等优点，开始在临床广泛应用。

固定钉切出为股骨粗隆间骨折髓内固定术的严重并发症，严重影响患者的手术后的预后，而针对固定钉切出，目前临床上尚未发现行之有效的治疗方法及预防措施。相关“骨支持”学说表明，老年患者骨质疏松，代谢缓慢，骨折部位局部微循环较差，愈合时间较长，对固定钉的握持力度低下，容易出现固定钉滑脱，从而导致患者发生股骨头旋转最终造成螺钉切出[10]。而患者骨折自身骨质疏松状况及骨折发生时，骨折类型及骨折端骨把持力度缺乏都是存在的事实，临床治疗措施无法对此改变。另有相关报道显示，髓内固定手术治疗过程中骨折闭合复位不理想、固定钉位置不佳也会造成患者术后发生固定钉切出，但针对闭合复位完全、固定钉位置正确的股骨粗隆间骨折患者仍然无法避免术后固定钉切出这一并发症[11]。因此，在股骨粗隆间骨折的临床治疗过程中，在确保闭合复位及固定螺钉位置理想的前提下，还应采取积极的干预措施预防固定钉滑脱和股骨头旋转，从而有效控制术后固定钉切出并发症几率。本研究针对本院收治的股骨间粗隆骨折患者采用 Gamma 钉、PFNA 和 InterTan 内固定进行治疗，评价患者手术情况及临床治疗效果，同时进一步探讨三种髓内固定术式对老年股骨粗隆间骨折患者股骨头旋转及固定钉滑脱的影响。

Gamma 钉通过拉力螺钉固定髓内钉，同时拉力螺钉与防旋钉紧密结合，使股骨颈与股骨上段牢固结合，有效防止骨折移位、固定钉旋转及股骨头的旋转[12]。此外适当的负重可以对骨折端造成适当的压力，有利于骨折部位的愈合。PFNA 属于改良型的股骨近端髓内钉，将近端的拉力螺钉改进为螺旋刀片，大大改善了旋转及角度的生物力学稳定性，螺旋刀片与骨质形成较大面积的接触，能够牢固锁定股骨并降低切割的风险，同时螺旋刀片逐渐进入松质骨不断压紧周围骨质，实现有效加压，从而有效防止塌陷以及旋转引起的退钉，尤其适合老年骨质疏松患者[13]。研究表明，采用 PFNA 治疗股骨粗隆间骨折，疗效显著，手术创伤小、并发症几率低、操作便捷简便实用，患者术后髋关节功能恢复较好[14]。InterTan 钉采用主钉、拉力螺钉、加压螺钉的联合绞钉设计代替普通的双钉，近端钉的方形截面能够降低外侧骨壁的应力，从而有效避免 Z 效应，骨折固定稳定，抗旋转性能较好，能够有效降低旋转移位、髋内翻、固定钉切出等并发症[15]。本研究结果显示 A、B、C 三组的术中出血量、愈合时间、并发症几率及髋关节 Harris 评分均无明显差异(P＞0.05 )；手术时间方面，B 组＜A 组＜C 组，组间差异有统计学意义 (P＜ 0.05 )。提示 Gamma 钉、PFNA 和 InterTan 内固定治疗股骨粗隆间骨折疗效显著，并发症少，患者术后髋关节功能恢复均较为理想，但 InterTan 内固定治疗需要置入多枚螺钉近端，且手术过程中需要不断通过 X 线透视调整螺钉角度及深度，因而手术时间大大延长，与本研究结果吻合。

经不同手术方案进行治疗后，术后随访 3 个月和 1 年，无一例失访及死亡病例。三组患者骨头旋转率及 Evans-Jensen 分型高的患者术后股骨头旋转发生率明显高于 Evans-Jensen 分型低的患者，同时三组患者骨折分型构成比并无显著差异 (P＞0.05 )。分析认为高 Evans-Jensen 分型患者创伤严重，小粗隆或股骨矩骨折缺乏内侧支持，对固定钉把持力度低下，因此容易发生固定钉滑脱和旋转，与上述骨支持机制相符。此外，本研究结果显示，A、B、C三组术后 1 个月股骨头旋转发生率比较存在显著差异，且 B、C 组骨头旋转发生率明显低于 A 组，差异有统计学意义 (P＜0.01 )，Gamma 钉内固定组的旋转发生率及滑脱量相对其它两组较高，但固定钉滑脱量方面，三组间未见明显差异 (P＞0.05 )。因此推测固定钉滑脱量与股骨头旋转的发生率并无明显相关性。据前所述，固定钉切出的防治关键在于控制固定钉滑脱以及股骨头旋转，而三组不同内固定术式治疗患者固定钉滑脱量并无显著差异，Gamma钉内固定股骨头旋转率最高，InterTan 内固定股骨头旋转发生率最低，分析认为 Gamma 钉采用单螺钉固定，防旋性能较差，InterTan 内固定采用联合绞钉固定防旋特性较好，能够有效降低股骨头旋转率从而避免固定钉切出，改善患者预后。

综上所述，PFNA 手术时间短，操作便捷。而 InterTan 内固定抗旋转能力较强，能够有效降低Evans-Jensen 分型较高的老年股骨粗隆间骨折髓内钉固定术后的股骨头旋转发生率。因此，临床上采用 InterTan 内固定技术能更好地治疗老年股骨粗隆间骨折，应值得推广及应用。