单纯抗线粒体M2型抗体非特异阳性的影响因素及其对肝功能损伤的指示作用

王金玲，王 婷，王培昌△

(首都医科大学宣武医院：1.检验科；2.输血科，北京 100053)

自身免疫性肝病(AILD)是以肝脏为特异性免疫病理损伤的一类自身免疫性疾病，分为原发性胆汁性肝硬化(PBC)、自身免疫性肝炎(AIH)、和原发性硬化性胆管炎(PSC)[1]。亚洲地区以PBC好发，流行病学的调查显示，在我国PBC的发病率呈逐年上升趋势，这源自于近年来检测手段的提高和人们对该病的重视[2]。PBC起病比较缓慢，早期临床表现以乏力和皮肤瘙痒最为常见，症状与酒精性肝炎、病毒性肝炎相似[3]，因此在很多情况下极易造成误诊，尤其是在我国欠发达地区[4-5]。然而该病的一大特征是在疾病早期阶段，血清中即可检测到特征性抗体，其中抗线粒体抗体(AMA)M2型是目前公认的作为诊断PBC的特异性抗体之一[6-8]。然而，在实际临床工作中，通过大样本的日常分析，笔者发现AMA-M2抗体的非特异性阳性比例不低，这意味着有相当多患者抗AMA-M2抗体阳性，但最终并未确诊为PBC，那有哪些可能因素影响该抗体的表达，从而造成非特异性阳性？笔者发现这类患者大多有长期的吸烟与饮酒史，因此初步选定吸烟与饮酒为研究对象。此外，AMA-M2的检测结果形式是以+(弱阳性)、++(阳性)、+++(强阳性)3个强弱等级汇报给临床，那么，在一定程度能够提示肝细胞损伤的抗AMA-M2抗体的不同强弱等级是否与患者肝功能损伤程度有一定关系，鉴于此，笔者做了如下报道。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2018年4月在本院住院和门诊患者242例，全部患者均为单纯的AMA-M2阳性，即均排除抗核抗体阳性以及短期内并未考虑为PBC的可能，PBC的诊断标准参照中华医学会肝病学分会、消化病学分会和感染病学分会联合颁布的原发性胆汁性肝硬化诊断和治疗共识[9-10]。其中，男149例，女93例，年龄24～71岁，平均年龄(48.0±10.2)岁；收集本院体检中心健康体检者标本150例作为健康对照组，平均年龄(41.0±5.2)岁，全部均为AMA-M2阴性，记录所有入组人员的详细生活史(吸烟和饮酒史)。将所有242例阳性患者按滴度强弱分为3组，分别是：AMA-M2+、AMA-M2++与AMA-M2+++组，3组人数分别为78例、89例、75例，各组性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 采用免疫印迹法检测全部血清标本的AMA-M2抗体，以半定量(+)为阳性，判读范围为弱阳性(+)、阳性(++)、强阳性(+++)，试剂盒由德国欧蒙医学试验诊断股份公司提供；血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰氨基转移酶(γ-GGT)、总胆红素(TBIL)采用日立全自动生化分析仪测定，正常参考值范围分别为：5～40 U/L、8～40 U/L、40～150 U/L、7～50 U/L、3.42～23.34 μmol/L，以上仪器均采用与仪器配套的试剂、定标液与指控品。

2 结 果

2.1饮酒对于AMA-M2抗体的影响 AMA-M2阳性患者组中，饮酒131例 ，占54.2%，健康对照组中，饮酒33例，占22.0%。与健康对照组比较，AMA-M2阳性患者组饮酒比例显著增高，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2吸烟对于AMA-M2抗体的影响 AMA-M2阳性患者组中，吸烟92例，占38.0%；健康对照组中，吸烟28例，占18.6%。与健康对照组比较，AMA-M2阳性患者组吸烟比例显著增高，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3AMA-M2强弱等级与肝功能损伤的关系 与健康对照组比较，ALT、AST、ALP、γ-GGT、TBIL5个指标的水平在AMA-M2各阳性组均不同程度升高，其中在AMA-M2+++组，5个指标水平升高显著，差异有统计学意义(P<0.05)；与AMA-M2+相比较，ALP、γ-GGT、TBIL这3个指标水平在AMA-M2+++组升高显著，而ALT和AST水平在3组之间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 ALT、AST、ALP、γ-GGT、TBIL在各组间的水平总结

注：组间比较采用t检验，与健康体检组比较，*P<0.05；与AMA-M2+组比较，#P<0.05

3 讨 论

抗线粒体抗体是一种无器官特异性也无种属特异性的自身抗体。根据靶抗原不同，AMA可被分为M1～M9共9个亚型，其中高滴度的AMA-M2是PBC的血清学标志之一，在患者出现症状前几年甚至几十年就可以检测到AMA的存在[11]，高滴度的AMA-M2诊断PBC的灵敏度和特异度均达到了90%以上[8,12]。目前，对于临床和生化检查有淤胆表现的患者，AMA或AMA-M2抗体阳性，在排除其他疾病基础上，不做肝活检，即可诊断为PBC[10]。临床上，若AMA阴性也不能完全排除是PBC的可能，必要时还需肝穿刺病理检查协助诊断，减少漏诊误诊，以免延误治疗。然而，2009年欧洲与美国指南中不再将穿刺病理列为诊断PBC的必要条件[13]，这就更加凸显了实验室精准检测AMA-M2抗体的必要性以及对阳性结果合理解释的必要性。然而，患者AMA-M2抗体出现阳性并不一定就是PBC，国内外的学者在研究AMA-M2假阳性的问题时，多数聚焦于患者的原始疾病上，据文献报道，有相当一部分病毒性肝炎或肝硬化患者可检测到AMA-M2抗体[9]；另外，该抗体也可在重症肺炎、风湿性心脏病、结肠息肉等患者体内被检出[14]。本文针对临床实际工作中出现比例较高的AMA-M2单纯阳性的现象做了一系列研究工作，从患者的生活史入手，旨在寻找可能影响AMA-M2非特异阳性的因素，从而进一步帮助临床医师用于诊断和排除诊断相关疾病。

在初步分析工作中，笔者发现AMA-M2抗体单纯阳性的患者以男性为主，进一步分析发现多数患者有常年的饮酒和吸烟史，上述两种生活史均可在一定程度上损伤肝细胞，因此判断其可能是AMA-M2阳性影响因素。本实验收集了242例AMA-M2单纯阳性患者(所有患者均排除抗核抗体阳性以及短期内未考虑PBC的可能)，将其与150例AMA-M2阴性的健康体检者对比，通过记录详细的个人生活史，了解吸烟、饮酒状况，笔者发现AMA-M2阳性组吸烟与饮酒的比例均显著高于健康对照组；同时本实验又将AMA-M2阳性患者按抗体在血清中表达浓度的不同分3组，分别为：弱阳性+组、阳性++组、强阳性+++组，通过分析AMA-M2不同组别与肝功能损伤的关系，笔者发现，与健康对照组比较，5种生化指标水平在AMA-M2阳性组均有不同程度的升高，然而只有在AMA-M2+++组差异有统计学意义(P<0.05)；另外，与AMA-M2+组比较，ALP、γ-GGT、TBIL这3个指标水平在AMA-M2+++患者组也显著升高，而ALT与AST水平在3组间差异无统计学意义(P>0.05)，提示AMA-M2抗体的表达浓度一定程度上能够反映肝功能的损伤情况，而相比ALT与AST，ALP、γ-GGT、TBIL是反映肝损伤程度更加敏感且持久的指标。该研究也提示临床医师在拿到M2抗体阳性报告时，应结合临床症状体征以及其他辅助诊断综合考虑，AMA-M2阳性并不一定意味着自身免疫性肝病，其中吸烟、饮酒这两种最常见的因素应纳入考虑；另外，对于AMA-M2+++强阳性的患者，即使其抗核抗体荧光初筛是阴性的结果，不论其肝胆生化指标是否异常，均不能轻易排除PBC的可能，定期检测肝胆系统生化指标的变化，若患者出现相关的临床症状或体征，可考虑相关病理学检查以明确诊断，并在疾病早期阶段进行干预。另外，结合各方因素确诊PBC的患者，尤其是抗核抗体胞浆颗粒型(抗体中、高滴度者)，AMA-M2阳性患者，早期的积极干预治疗是非常重要的，能够极大延缓病情进展，减轻患者痛苦，而检测血清抗体是临床上最简单易行、几乎无创伤的手段之一，因此凡是怀疑自身免疫性肝病或者存在肝功能异常患者，早期抽血检测自身抗体是十分重要的[15]。

本次研究入组的242例单纯AMA-M2抗体阳性患者，尽管在短期内并未有足够证据确诊PBC，但也并不能完全排除其中部分患者(尤其是AMA-M2+++的患者)是潜在PBC的可能，笔者将会在之后的工作中跟踪研究。另外，除去本实验研究的吸烟以及饮酒的因素外，也有其他因素可能导致AMA-M2出现非特异性阳性，例如：药物、病毒性肝炎或其他自身免疫性疾病等，仍有待进一步综合分析研究。

4 结 论

长期的饮酒与吸烟史会造成抗AMA-M2抗体非特异性阳性。因此，临床上在诊治自身免疫性肝病时要综合观察患者的临床症状，并结合实验室生化和免疫学检查进行综合分析与判断，排除病毒性肝炎和其他肝脏损害的可能，对抗体阳性的患者，哪怕是单纯的AMA-M2抗体阳性也应定期复查抗体，做好预防工作。