新型口腔装置治疗鼾症和睡眠呼吸暂停综合征的临床研究——下颌前置加后置型舌保留装置

王恩芙

(内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院耳鼻喉科，包头，014010)

打鼾受睡眠质量、腺体情况、体质量等多种因素影响[1]。睡眠呼吸暂停综合症(Sleep Apnea hypopnea Syndrome,SAS)是一种憋气性鼾症，患者早期主要表现为夜间睡眠时呼吸中断、夜间憋醒，临床监测低通气、血氧下降，严重者会出现呼吸停止，导致猝死[2]。睡眠呼吸暂停综合症的治疗主要分为手术治疗及非手术治疗，常用的非手术治疗方式包括机械通气和口腔矫治器(Oral Appliance,OA)[3]。治疗鼾症和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征口腔矫治器有很多，本文通过比较新型的口腔装置—下颌前置加后置型舌保留装置与下颌前移式矫治器的治疗效果，为临床治疗提供参考，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月至2018年10月内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院耳鼻喉科收治的睡眠呼吸暂停综合征患者83例作为研究对象，根据治疗方式的不同分为观察组和对照组。观察组中男25例，女20例；年龄为35～79岁，平均年龄(49.0±11.5)岁，平均治疗时间(42±10.8)d；BMI为(22.7±4.2)kg/m2；鼾声：三级者30例，四级者10例。对照组中男26例，女12例，年龄为32～80岁，平均年龄(17.0±10.5)岁，平均治疗时间(45±11.2)d；BMI为(20.52±5.1)kg/m2；鼾声：三级者25例，四级者13例,一般资料经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准 1)所有患者均在我院治疗且PSG等病历资料完整；2)所有患者下颌结构正常。

1.3 排除标准 1)严重心、肺功能衰竭的患者；2)精神障碍的患者；3)严重颞下颌关节炎的患者。

1.4 治疗方法 观察组采用口腔装置——下颌前置加后置型舌保留装置治疗，下颌前置加后置型舌保留装置的制作：首先使用印模材料获得患者上下颌模型，并制成石膏模型。在下颌尽量前伸位用烤软的蜡条记录并询问患者有无特殊不适,如有不适，适当进行调整。将已做好的模型和确定的上下颌关系对准上颌架,用蜡填充。用蜡条制成厚度为1.5～2.0 mm的上下颌蜡基托和固位卡环，所有模型除模、包埋、烫蜡、热凝塑料充填、水浴热处理后，完成上、下颌前置装置的分体制作。将分体部分用自凝塑料连接并进行打磨、抛光等处理。应用时连接处加入钢丝,围成U形弯曲,钢丝外需加上软塑料包被保护，制成一体的新型口腔装置——下颌前置加后置型舌保留装置。帮助患者安置于口腔,检查咬合及固位情况,并依情况进行调整[4]。对照组采用下颌前移式矫治器进行治疗，制作方式:首先检查患者牙颌面根据患者病情、耐受性、口腔结构条件等确定适当的下颌位置，通过软蜡建立患者的下颌最大伸展位。并根据软蜡纪录，将模型固定在石膏模型架上制作；制作完成后让患者试戴，患者自觉无不适后置入使用[5]。

1.5 观察指标

1.5.1 治疗后自我感觉评价 科室人员组织对所有治疗后患者进行回访：睡眠后鼾声还有吗?还有睡眠时憋醒的情况吗?治疗后患者白天有嗜睡情况吗?答案分为:改善、消失、无变化3种，改善率和消失率之和为总改善率。

1.5.2 多导睡眠图指标 所有患者治疗前以及治疗后3个月应用夜间多导睡眠描记(PSG)监测3次，记录患者睡眠状态,主要包括呼吸暂停指数(AI)、低通气指数(HI)、呼吸紊乱指数(AHI)、最低血氧饱和度(最低SaO2)等指标，取均值作为分析数据。

1.5.3 治疗后并发症 根据常见的佩戴矫治器后口腔并发症，主要有牙齿或面颊酸胀、颞下颌关节不适、咬合不良、局部牙龈、黏膜疼痛等多种并发症存在记一次，通过临床症状及专业医师判定，并发症出现时间不超过治疗后3个月。

2 结果

2.1 2组治疗后的主观症状改善情况比较 2组患者治疗后的主观症状都有明显的改善，观察组的主观症状(除睡眠时憋醒)总改善率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗后的主观症状改善情况比较[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 2组患者治疗前后的PSG各指标比较 治疗前2组的PSG各指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组的各指标均较治疗前改善，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组治疗后的最低SaO2高于对照组，其他指标均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 2组患者治疗后并发症发生率比较 观察组治疗后的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 2组患者治疗前后PSG各指标比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后各指标比较，△P<0.05

表3 2种治疗方式治疗后并发症情况[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

睡眠呼吸暂停综合症(SAS)是指临床上由于上气道的狭窄和阻塞，导致呼吸障碍低通气的一种疾病。主要在睡眠时发作，可出现打鼾、白天嗜睡、睡眠中发生呼吸暂停、夜尿增多、头痛、性格变化等症状[6]。其中打鼾出现较早，也是OSAHS患者的特征性表现，其特点是比单纯性打鼾音量大，呈间断性、鼾声不规则[7]。严重者会导致患者血氧降低、呼吸停止危及患者生命。睡眠呼吸暂停综合症的临床治疗主要包括手术治疗和非手术治疗。由于手术治疗多受适应证及治疗效果限制，本身也是一种有创操作，对患者口腔条件要求较高，临床上多不能被患者接受。当前非手术治疗主要有呼吸机与口腔矫治器；呼吸机虽然能改善患者低通气状态，但由于无法随身携带，并且容易导致呼吸机相关感染及并发症，操作困难等缺点临床仅用于危重患者[8]。

口腔矫治器(OA)主要通过拉下颌整体前伸，下颌前移后促使舌体向前移，使软腭随舌背部水平降低达到扩大咽腔的目的，从而增大通气量，通过扩大气道降低咽部组织在睡眠时吸气时负压出现塌陷的可能性，改善患者睡眠时呼吸通气情况[9]。临床上治疗呼吸睡眠暂停综合征常用的口腔矫治器种类繁多；其中就包括下颌前移式矫治器与下颌前置加后置型舌保留口腔矫治器。国内外早期就有关于下颌前置装置治疗鼾症和SAS的研究，原理主要是通过该装置使下颌向前推移，从而使人体咽部增宽，避免睡眠时呼吸阻塞，保证呼吸通畅[10]。但此方法较局限，无法解决睡眠时舌根后坠导致呼吸阻塞及呼吸暂停症状；国内也有应用舌保留装置的治疗呼吸睡眠暂停综合征的报道，据称其对重度打鼾的治疗效果较好，也能改善呼吸暂停等症状[11]。但由于单纯处理舌后坠无法保证气道宽度，治疗效果多不理想；本研究结果表明下颌前置加后置型舌保留装置治疗的患者治疗后在主观症状上改善率(除睡眠时憋醒)均低于对照组，GPS各指标结果也较对照组低。这是由于下颌前置加后置舌保留装置能显著使下颌前移，固定牢靠在增加舌后咽间隙的同时使舌根前推，避免睡眠时由于舌根后引起的呼吸不通畅所致打鼾，这也使得睡眠时呼吸暂停次数减少，睡眠时最低氧分压升高。观察组患者治疗后并发症发生率(8.89%)也较对照组(23.68%)低，这可能是由于新型装置通过改进材质、安置方式、贴敷性更好，灵活活动等优势，使得该装置对原本口腔影响更小。不但使舌体前推更加彻底，增大咽部空间、减少对患者口腔破坏,在提高疗效的同时,降低了口腔矫治器对患者的损害，更加有益于该类患者，近些年新型口腔装置——下颌前置加后置型舌保留装置在临床使用中也取得了很好的效果，是鼾症及呼吸睡眠暂停综合征患者可以选择的一种有效治疗方式。