孙思邈十三鬼穴联合开天门治疗脑卒中后轻中度抑郁症临床研究*

谷 婷，王 东，柯增辉，王瑞辉

(陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046)

现代研究表明，脑卒中后1年内抑郁症的发生率高达40%～65%[1-3]，极大的影响卒中患者的认知功能、躯体康复、生活质量及死亡率，同时也是卒中患者自杀的最主要原因[4-6]。目前，脑卒中后抑郁症(Post-stroke Depression，PSD)的治疗多以药物为主,但由于长时间服药导致患者出现认知功能下降、反应迟钝等严重不良反应及较低依从性[7-8]，故急需寻求疗效确切、不良反应少且小、患者乐于接受的治疗方法，近年来研究[9-11]发现针灸与推拿按摩治疗对PSD取得较好疗效。笔者经临床应用针刺十三鬼穴联合开天门治疗脑卒中后轻中度抑郁症取得较好疗效,现将相关结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016年5月—2018年6月陕西中医药大学附属医院脑病科确诊为PSD的住院患者114例，采用随机数字表法，将 114 例患者随机分为鬼穴+开天门组、孙氏鬼穴组、开天门组，每组各38例，实际脱落2例(孙氏鬼穴组、开天门组各1例因提前出院后失访)，最终完成试验共112例。3 组患者的一般资料包括性别、年龄、病程及病变性质等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 脑卒中诊断标准 符合《中国脑血管病防治指南》[12]及经临床影像学(头颅CT或MRI)证实局部有出血或缺血灶。

1.2.2 抑郁症诊断标准 符合美国精神医学协会DSM-5关于由其他躯体问题所致的抑郁障碍诊断标准[13]；其抑郁程度符合国际疾病分类编码表(International Classification of Diseases,ICD-10)[14]中轻中度抑郁状态和汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD-17)评分≥8分，且≤23分。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②为脑卒中后首次发生抑郁障碍；③年龄≤75岁；④3个月内未受过任何抗抑郁治疗及其他治疗；⑤自愿参加本项研究并签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①患有重度精神障碍者，HAMD评分大于23分；②有严重躯体疾病，病危病重者；③精神药物依赖者；④不接受或无法按规定完成临床研究者。

2 治疗方法

3组均给予内科常规治疗(降压控糖，维护水电解质、酸碱平衡，营养脑神经及及对症支持等基础上结合常规护理及现代康复治疗)，均辅以人文关怀，给予患者康复信心。

2.1 鬼穴+开天门组

2.1.1 针刺十三鬼穴操作 以孙思邈十三鬼穴为基础选取水沟、少商(双)、隐白(双)、大陵(双)、申脉(双)、风府、颊车(双)、承浆、劳宫(双)、上星、曲池(双)，由于操作不便及患者配合度极低故舍去会阴、廉泉/海泉。患者取仰卧位，穴位皮肤经75%酒精常规消毒后根据穴位所在部位分别选用0.30 mm×38 mm与0.30 mm×40 mm云龙牌一次性使用无菌针灸针，根据《千金要方》所记载的操作要领，按上诉穴位排列顺序依次针刺，单穴单取，双侧穴位则以男子从左至右，女子由右至左快速进针。针刺风府应朝下颌方向刺入15 mm；上星平刺15 mm；少商、隐白浅刺3 mm。余穴常规针刺，运用平补平泻法强刺激，得气后即出针。出针顺序根据《针灸大成》中载：“男患者从左侧至右侧出针，女患者从右侧至左侧出针，出针后按压针孔避免出血。”

2.1.2 开天门操作 上诉针刺完毕间隔15～20 min,患者仰卧位，医者用拇指指腹由印堂穴推至上星穴36次；印堂斜上分推头维36次；自两侧攒竹推至眉梢丝竹空36次；用手指端梳推太阳膀胱经，双手交替10～20次；再屈曲中指近掌指关节端叩击印堂、百会各36次；顺逆时针方向按揉太阳穴各10次；由前额拍至太阳穴(双侧)，再到百会，共3 min；点按双侧风池及肩井各5次。医者力度应均匀柔和且有渗透性，皮肤干燥者可适当涂抹凡士林保护皮肤，治疗时间约10～15 min。

2.2 孙氏鬼穴组

仅采用针刺孙思邈十三鬼穴治疗，操作方法同鬼穴+开天门组。

2.3 开天门组

予以开天门头部穴位推拿疗法治疗，操作方法同鬼穴+开天门组。

3组患者治疗均每日1次，每周治疗6次，疗程共4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标及疗效评定标准

根据汉密尔顿抑郁量表HAMD评分、抑郁自评量表(Self-rating depression scale,SDS)评分及HAMD总分的减分率[15]评定：减分率≥75%(或)HAMD评分<8分为治愈；50%≤减分率<75%(或)8分≤HAMD评分<10分为显效；30%≤减分率<50%或HAMD评分较治疗前降低10～18分为有效；减分率<30%或HAMD评分较前不降低甚至增加为无效。

采用卒中后患者特定生存质量量表 (Stroke Specific Quality of Life Scale，SS-QOL)评分[16]，并选取其中自理能力、家庭角色、言语3个方面维度评分对脑卒中患者的生存质量进行评定。上诉指标均由经统一量表培训过的医师于治疗前、治疗后各评定1次，并于治疗结束后1月、3月采用HAMD抑郁量表进行随访。

3.2 统计学方法

3.3 治疗结果

3.3.1 各组治疗前后HAMD、SDS评分比较 治疗前，各组患者HAMD评分、SDS评分均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后及1月、3月后随访，3组患者HAMD评分和SDS评分均显著低于治疗前(均P<0.05);且鬼穴+开天门组HAMD评分、SDS评分均显著低于孙氏鬼穴组、开天门组(均P<0.05)。见表2。

表2 3组患者治疗前后HAMD、SDS量表评分变化分)

注：与治疗前比较，1)P<0.05；与鬼穴+开天门组比较，2)P<0.05。

3.3.2 各组治疗前后SS-QOL总分比较 治疗前，各组患者SS-QOL总分无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后3组患者SS-QOL总分均明显高于治疗前(P<0.05);且鬼穴+开天门组SS-QOL总分高于孙氏鬼穴组、开天门组(均P<0.05)，孙氏鬼穴组与开天门组比较差异无统计学意义(P>0.05)。其中鬼穴+开天门组在自理能力、家庭角色、言语3个维度评分均高于孙氏鬼穴组、开天门组，差异具有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 3组患者治疗前后SS-QOL量表评分变化分)

注：与治疗前比较，1)P<0.05；与鬼穴+开天门组比较，2)P<0.05。

3.3.3 各组患者临床疗效比较 3组治疗后临床疗效比较,鬼穴+开天门组与孙氏鬼穴组、开天门组差异均具有统计学意义(均P<0.05)，孙氏鬼穴组与开天门组疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组患者临床疗效比较 (例)

注：与鬼穴+开天门组比较，1)P<0.05。

4 讨论

脑卒中后抑郁症即中风后抑郁，中国传统医学中并没有该病症的直接记载，是“中风”后继发“郁证”“不寐”“癫证”“脏躁”等相关病症的结果，其临床症状主要表现为失眠多梦、易怒善哭、情绪不宁及忧郁不畅等,对患者生活质量构成严重影响,更甚者直接导致患者死亡。中风后抑郁主要病机[17]为痰气湿郁相结交阻，引起血行不畅、气滞不行致经络不通、脏腑失养、阴阳失调而发病。正如《灵枢·本神》载：“忧愁者，气闭塞而不通”，又有《丹溪心法》提出的六郁论(血、痰、气、湿、热、食六般郁), 故而中风后抑郁的治疗应以醒脑开窍、解郁安神为主[18]。

十三鬼穴源于扁鹊，经由唐名医家孙思邈整理入《千金要方》后加以流传，鬼穴名为驱鬼实为泻实[19]。十三鬼穴为：一针鬼宫、二针鬼信、三针鬼垒、四针鬼心、五针鬼信、六针鬼枕、七针鬼床、八针鬼市、九针鬼窟、十针鬼堂、十一针鬼藏、十二针鬼池、十三针鬼封，即分别为水沟、少商、隐白、大陵、申脉、风府、颊车、承浆、劳宫、上星、会阴、曲池及廉泉/海泉13穴。穴位主要分布在任督二脉且多为五输穴，其中承浆、会阴属于任脉，任脉与各阴脉相交为阴脉之海；水沟、上星和风府属于督脉，督脉与诸阳经相交上达巅顶内络脏腑为阳脉之海。五腧穴的分布均位于肘膝关节附近及以下，为经气升发起始之处，故针刺其穴可激发人体经气，调节气血运行。《灵枢·经脉》篇中记载阳明经变动则精神情志变化[20]，阳明经多气多血，气血易动, 调神不离气血，其中曲池、颊车均为阳明经穴，可见十三鬼穴中腧穴配伍工专醒神开窍、清心解郁、理气安神。《灵枢》曰:“悲哀忧愁则心动, 心动则五脏六腑皆摇”,指出七情内伤，首犯于心，故有《千金要方》言：“凡针之体先鬼宫, 次针鬼心无不应”, 即精神情志疾患当首选水沟、大陵[19]。研究表明针刺鬼穴能兴奋“上行神经激活系统”, 促进5-羟色胺、多巴胺和去甲肾上腺素等神经递质生成, 可通过神经-内分泌-免疫系统双向调节大脑皮层中枢兴奋与抑制过程, 使神经突触间各种递质达到平衡,同时能够增强患者应激性, 促进肾上腺分泌, 改善精神症状[21]。亦有相关研究显示,针刺可通过上调细胞外调节蛋白激酶通路带动 5-羟色胺的释放增多，直接参与脑卒中后抑郁症状的改善[22]。

头为“精明之府”亦为“诸阳之会”，五脏六腑之精气皆上升于头部，人体头面部通过经络腧穴与五脏六腑紧密联系。“开天门”是中国传统医学中常用的推拿治疗手法,根据“穴位所在，主治所在” 通过推拿按摩作用于头面部诸经、穴，调理脏腑功能，促使头部气血经络运行畅通以致阴阳平衡，进而达到醒脑安神的效果,使其神有所主有所安[23-24]。现今临床虽未将开天门头部穴位推拿疗法的名称及操作系统规范化，但相关临床研究[25-26]证实其疗效价值可观，能促进血流运行，改善头部血液供应进而改善临床症状，提高生活自理能力及心理社会适应能力。

此次研究通过针刺孙思邈十三鬼穴联合开天门头部穴位推拿疗法治疗PSD，结合了针刺与推拿二者优势，综合观察治疗PSD的有效性，为该病的临床治疗提供一定的理论基础。研究显示3组治疗方法均能改善PSD(P<0.05)，孙氏鬼穴组与开天门组疗效比较无明显差异(P>0.05)，鬼穴+开天门组经治疗后PSD改善效果优于单纯针刺孙氏鬼穴组、开天门组(P<0.05)，表明针刺孙思邈十三鬼穴联合开天门能有效改善患者轻中度抑郁障碍，并有效提高患者生存质量，值得在临床上推广。该研究只探讨了针刺孙思邈十三鬼穴联合开天门对脑卒中后轻中度抑郁症的临床疗效的改善，缺乏大样本多数据的高质量临床研究以及从激素水平、神经递质和电生理等方面变化研究，穴位选取及行针手法上只采用了统一的方子，没有兼顾患者各自证型，亟待进一步临床拓展研究。