非气管插管与双腔气管插管全身麻醉下胸腔镜手术治疗手汗症疗效比较

范文斌 陈开林 罗经文

原发性手汗症是指支配汗腺分泌的胸交感神经亢进而导致汗液分泌异常增多的一种特发性疾病，其发病机制尚不明确[1]。手汗症按病变程度由轻到重分为轻度(手掌潮湿)、中度(手掌出汗时湿透一条手帕)和重度(手掌出汗时呈滴珠状)[2]。手术指征为中、重度患者或者具有强烈手术意愿的患者[3]。胸腔镜下胸交感神经切断术因其创伤小、暴露好、定位准确、安全可靠、效果满意且持久等特点，已成为目前治疗手汗症唯一有效的微创方法[4]，手术均在全身麻醉(全麻)下进行。临床上常见的麻醉方式有双腔气管插管、单腔气管插管和非气管插管全麻，我院既往以双腔气管插管全麻为主，现也开展非气管插管全麻下单孔胸腔镜胸交感神经切断术，本研究对两种麻醉方式下施行手术的临床效果进行对比分析，以期对临床工作提供一定的指导。

对象与方法

一、 对象和分组

本研究共入组2013年1月—2019年1月深圳市第六人民医院胸外科收治的手汗症患者62例。

1. 纳入标准：①中、重度手汗症患者；②心率>50次/min；③既往无甲亢、结核病史或胸腔手术史；④术前检查无手术禁忌证；⑤患者或家属知情同意，术前均签署手术知情同意书。

2. 分组：根据随机数表法分为观察组和对照组。观察组29例，男性16例，女性13例；年龄19～35岁，平均年龄为 (25.2±4.6)岁。对照组33例，男性16例，女性17例；年龄18～37岁，平均年龄为 (26.00±4.79)岁。

二、 手术方法

1.观察组：于非气管插管全麻下行单孔胸腔镜双侧T3、T4切断术。本组患者面罩给氧+静脉复合麻醉，保留患者自主呼吸，取头高脚低60°角仰卧位，双臂外展，先在右侧腋前线第3肋间给予1%利多卡因行局部麻醉，然后做一个长约2 cm的切口，逐层切开皮肤、肌肉及胸膜，进入胸腔，胸腔镜探查未见胸腔粘连，胸腔内持续注入CO2，压力为8 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)，形成人工气胸，显露并用电凝钩灼烧切断T3、T4交感神经， 术中监测右手温度上升1℃以上，用红色导尿管排除干净右侧胸腔内积气，缝合切口。左侧T3、T4交感神经的处理方法与右侧相同。未留置胸腔闭式引流管。

2. 对照组：于双腔气管插管全麻下行单孔胸腔镜双侧T3、T4切断术。本组患者取头高脚低60°角仰卧位，双臂外展，先在右侧腋前线第3肋间做一个长约2 cm的切口，左侧单肺通气，逐层切开皮肤、肌肉及胸膜，进入胸腔，胸腔镜探查未见胸腔粘连，显露并用电凝钩灼烧切断T3、T4交感神经， 术中监测右手温度上升1 ℃以上，双肺通气并用红色导尿管排除干净右侧胸腔内积气，缝合切口。左侧T3、T4交感神经的处理方法与右侧相同，术中是右侧单肺通气。未留置胸腔闭式引流管。

三、 观察指标

观察指标包括术前麻醉所需时间、手术时间、术中出血量、手掌温度升高程度、术中最低血氧饱和度、术后复苏时间、术后住院时间、住院费用及术后血气胸、恶心呕吐、咽喉部不适、刺激性咳嗽和代偿性多汗的发生情况。

四、 统计学方法

结 果

一、 两组患者一般资料比较

两组患者的平均年龄和性别构成比较，差异均无统计学意义 (P>0.05)；既往均无基础疾病，术前常规检查项目相同。两组患者手术过程顺利，均无中转开胸病例；观察组患者均无中转为气管插管病例。

二、 两组患者围手术期指标比较

观察组与对照组手术时间、术中出血量、手掌温度升高程度、术中最低血氧饱和度的差异均无统计学意义(P>0.05)。与对照组比较，观察组术前麻醉时间和术后复苏时间较短(P<0.05)(表1)。

三、 术后情况

观察组与对照组术后血气胸和出现代偿性多汗发生率的差异无统计学意义(P> 0.05)。与对照组比较，观察组术后恶心呕吐、咽喉部不适、刺激性干咳的发生率较低(P<0.05)(表2)，术后住院时间较短[(1.43±0.56)dvs(2.60±0.71)d,t=-4.45,P<0.001],且住院费用较少[(11 852±509.68)元vs(13 365±711.29)元，t=1.190,P=0.049)]。两组患者术后手汗症均得到治愈，随访半年均无复发。

讨 论

手汗症是手部汗腺分泌汗液过多的一种疾病，给患者日常工作生活造成一定的影响。手汗症不会危及身体健康，但会影响生活质量及患者社交，胸交感神经链切断术是目前治疗手汗症唯一有效而且持久的方法[5]。胸交感神经切断术主要在单孔胸腔镜下实施。随着胸腔镜技术的发展，双腔气管插管技术的应用已成为胸外科手术的常规麻醉通气方式，通过提供单侧肺通气或者双侧肺分别通气，保护健侧支气管和肺免受污染并充分暴露视野，从而保证胸腔镜手术的顺利实施[6-7]。然而，双腔气管插管的应用也会带来包括低氧血症、呼吸机相关肺损伤、缺氧性肺损伤、机械牵张性肺损伤、缺血-再灌注肺损伤，非通气侧肺损伤等许多并发症[8-9]。为了减少相应因插管及麻醉引起的并发症，许多学者探索出了在非气管插管麻醉下进行电视胸腔镜的胸外科手术，而且在许多胸外科常见病种中取得了不错的效果。对于胸外科的常规简单疾病，若术前基本情况良好，采用保留自主呼吸的非气管插管麻醉下的胸腔镜手术效果良好，术后并发症减少，住院时间缩短，值得推广应用[10]。

单孔胸腔镜下行胸交感神经切断术治疗手汗症安全、有效、可靠，该手术既往多采用气管插管全身麻醉，但是也存在部分患者术后苏醒延迟、呼吸抑制延时拔管、术后咽痛发生率高、费用较高、影响住院周转率等缺点，不符合当前胸外科促进术后恢复(enhanced recovery after surgery，ERAS) 对麻醉的要求[11]。况且胸交感神经切断术治疗手汗症的目的是提高生活质量，而并非挽救生命，如何降低手术风险、快速康复、减少患者术后并发症和住院费用、缩短住院时间是值得思考的问题。随着非气管插管全麻及单孔胸腔镜技术的发展，我们成功将两者有效结合应用于手汗症的治疗，采用非气管插管全麻的胸腔镜手术，在手术全麻过程中保留患者的自主呼吸，避免了既往常规使用的气管插管对气管、声门的损伤以及呼吸机对肺泡的气压伤，减少了因气管插管及呼吸机辅助通气所带来的一系列术后并发症。

表1 两组患者围手术期指标比较

表2 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

在非气管插管保留自主呼吸全麻下施行单孔胸腔镜手术，手术医师及麻醉医师均面临一定的挑战，其一是麻醉管理，其二是手术操作技巧。我院将保留自主呼吸非气管插管静脉全麻与切口周围局部麻醉相结合，应用CO2注入胸腔内形成人工气胸，成功解决了这两大难点。在本研究中，观察组术前麻醉所需时间较对照组缩短，因为观察组不需要进行气管插管，不需要反复多次调整双腔气管插管的位置，大大节省了术前麻醉的准备工作和时间；由于应用了CO2形成人工气胸，压缩肺组织，使得在胸腔镜手术过程中可以轻松地暴露胸交感神经，本研究中观察组与对照组的手术时间比较差异无统计学意义；虽然非气管插管全麻是经过面罩给氧，但术中未见缺氧表现，观察组与对照组最低氧饱和度比较差异无统计学意义，主要原因考虑为观察组患者保留自主呼吸及面罩给氧，同时手术时间短，不会出现缺氧表现；由于非气管插管全麻保留了自主呼吸，患者术后麻醉复苏相对容易，术后复苏时间较对照组短；行非气管插管全麻，术后很少出现由气管插管所致的恶心呕吐、咽喉部不适或者刺激性干咳，本研究同样证明了这一点，观察组患者并发症发生率显著低于对照组；观察组由于麻醉时间缩短、未应用气管插管、术后并发症少等因素，患者的术后住院天数及住院费用也较对照组减少。《中国手汗症微创治疗临床指南》明确指出手汗症手术的麻醉方式有：双腔气管插管全麻、单腔气管插管全麻及非气管插管全麻，我院施行的麻醉方式以非气管插管与双腔气管插管为主，本研究显示，非气管插管全麻与双腔气管插管全麻相比优势明显，完全符合ERAS的理念，减少了手汗症患者对手术的畏惧，也使日间手术变成一种可能。此外，我院也开展了应用单腔气管插管全麻下行单孔胸腔镜胸交感切断手术的尝试， 随着各种麻醉方式下手术样本量的增加，将进一步评估应用于手汗症手术的更佳、更优的麻醉方式，为其麻醉选择和术前指导提供一定的依据。

综上所述，非气管插管全麻保留自主呼吸下行单孔胸腔镜双侧胸交感神经切断术治疗手汗症有效、可靠，较双腔气管插管全麻优势明显，必将成为一种趋势。后续我们将扩大样本量，进一步比较非气管插管、单腔气管插管及双腔气管插管三者之间的优劣势，为优化手汗症患者微创手术提供科学指导。