分析急性原发性闭角型青光眼行激光虹膜切开术的预后与影响因素

[摘要] 目的 确定急性闭角型青光眼（AACG）行激光虹膜切开术的预后因素。 方法 回顾性分析自2014年6月—2016年6月77例急性原发性闭角型青光眼（AACG）患者77眼，患者初始眼压（IOP）高于40 mmHg的病历资料。所有患者均接受最大药物治疗（MTMT），其次为激光虹膜切开术。为了比较激光虹膜切开术有效的影响因素，随访中将大于21 mmHg的眼压定义为需要医疗或手术治疗的眼压。 结果 成功的激光虹膜切开术达到了59.7%（46/77眼）。31只眼（40.3%）在随访中表现出眼压的增高，其中30只眼在第一次发作后6个月内发生了眼压增高。42例首次发作MTMT后眼压下降超过30.0%的患者与35例眼压下降不足30.0%的患者相比，成功率更高（92.9%），其中24眼（72.7%）静脉注射高渗药物治疗后IOP可降低30%（P=0.012）。发生症状后7 d内治疗的患者的成功率高于7 d后治疗的患者。 结论 患者在发生症状后7 d内进行激光虹膜切开术的治疗效果更佳，患者在最大药物治疗后IOP降低超过30.0%以上行激光虹膜切开术的治疗效果更佳。

[关键词] 急性闭角型青光眼;激光虹膜切开术;影响因素

[中图分类号] R4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）04（a）-0096-03

[Abstract] Objective To determine the prognostic factors of laser iridotomy in acute angle-closure glaucoma （AACG）. Methods A retrospective analysis of 77 patients with acute primary angle-closure glaucoma （AACG） from June 2014 to June 2016 was performed. The patient's initial intraocular pressure （IOP） was higher than 40 mmHg. All patients received maximum drug therapy （MTMT） followed by laser iridotomy. In order to compare the effective factors of laser iridotomy， intraocular pressure greater than 21 mmHg was defined as intraocular pressure requiring medical or surgical treatment during follow-up. Results Successful laser iridotomy reached 59.7% （46/77 eyes）. Thirty-one eyes （40.3%） showed an increase in intraocular pressure during follow-up， and 30 of them had an increase in intraocular pressure within 6 months after the first episode. 42 patients with a decrease in intraocular pressure more than 30.0% after the first episode of MTMT had a higher success rate （92.9%） than 35 patients with a decrease in intraocular pressure of less than 30.0%， of which 24 eyes （72.7%） received intravenous hypertonic medication. The post-IOP can be reduced by 30.0% （P=0.012）. The success rate of patients treated within seven days of symptom onset was higher than that of patients treated after seven days. Conclusion The patients who underwent laser iridotomy within 7 days after the onset of symptoms were better. The patients who underwent laser iridotomy with a maximum IOP reduction of more than 30% after the maximum drug treatment were better.

[Key words] Acute angle-closure glaucoma; Laser iridotomy; Influence factor

激光虹膜切開术主要用于治疗由相对瞳孔阻滞引起的急性闭角型青光眼（AACG）。激光虹膜切开术具有与手术虹膜切除术相同的功效，并发症较少，可在门诊轻松快速地进行.激光虹膜切开术有助于通过使虹膜的凸面平坦化并扩大相对瞳孔阻滞患者的角度来预防AACG1-6。据报道，激光虹膜切开术的成功率为65%～76%。

明确AACG患者行激光虹膜切开术是否成功的影响因素，对于为每个患者设计适当的治疗计划将是非常有帮助的。该研究中患者在高眼压状态下虹膜缺血导致对毛果芸香碱的反应较低。因此，在这些患眼中成功行激光虹膜切开术并获得适当的眼压可能更困难。该对从2014年6月—2016年6月对77例受试者施用最大耐受性药物治疗，并收集和分析了激光虹膜切开术后对眼压可能的影响因素。报道如下。

1  材料与方法

对从随访来该院就诊初始眼压高于40 mmHg的AACG患者，共方便选取77例77眼进行回顾性检查。排除继发性闭角型青光眼如新生血管性青光眼，晶状体性青光眼和葡萄膜型青光眼。使用非接触眼压计检查，眼压超过40 mmHg，房角镜检查，部分房角为窄角的患者，排除其他继发因素，可初步诊断为AACG。患者就诊时症状包括眼部疼痛，发红和视力模糊等急性症状。所有患者就诊时立即滴用β-阻滞剂滴剂和2%毛果芸香碱降眼压治疗，同时口服给予一种碳酸酐酶抑制剂。如果患者没有严重的全身性疾病，如急性颅内血肿或严重充血性心力衰竭，需静脉注射高渗剂。当角膜水肿减轻后立即行激光虹膜切开术。所有患眼均用氩激光进行激光虹膜切开术以尽量减少观察者间误差。在手术之前，滴用丙美卡因（进口药品注册证号：H20160133）进行表面麻醉。照射的单次能量，频率和总能量分别为4.5～5 mj，6～10次和29.8～48.6 mj。虹膜切除面积的大小至少为150～200 μm。手术后，将醋酸泼尼松龙滴眼液（进口药品注册证号：H20130131）滴入眼中，然后给予4次/d，共1周。在随访观察期间对另一只眼进行了1次预防性激光虹膜切开术。对术后1 h，1 d，3 d，1～2周，1～3个月进行眼压测量。在随访中将大于21 mmHg的眼压定义为需要医疗或手术治疗的眼压。我们记录了患者的年龄，性别，症状持续时间，IOP初始水平和瞳孔状态。进行激光虹膜切开术后各危险因素与随后眼压升高风险的多变量比值进行统计学分析。优势比的置信区间为95.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。该研究所选患者均经过伦理委员会批准，并取得患者与家属同意。

2  结果

该研究纳入77例77眼患者。平均随访期为5.7个月（范围1～24个月）。在接受激光虹膜切开术的77例患者中，男性18例，女性59例，平均年龄66.0岁（范围30～84岁）。症状平均持续时间为6.4 d（范围1～30 d），平均初始眼压为52.6 mmHg（范围为40～80 mmHg）。所有患者经过最大药物治疗后，采用氩激光行激光虹膜周切术，所有77只眼激光孔面积均在150～200 μm之间。行激光虹膜切开术后1 h，3只患眼临时IOP峰值（范围22～32），所有病例均自行缓解，未进一步治疗。并未发生激光虹膜切开术的严重并发症如视网膜烧伤，角膜损伤，和顽固性炎症等。在激光虹膜切开术后，77眼中有46例患者在术后随访中均未发生眼压升高。 77眼中有31例患者在术后随访中发生了眼压升高，其中大部分（30/31眼）在激光虹膜切开术后六个月内发生了眼压升高。在该组患者中，31只患眼有20只患眼在激光虹膜切开术后一个月内发生了眼压升高。31只患眼的平均眼压为（32.1±26.9）mmHg（范围为22～60 mmHg），两只患眼最终进行小梁切除术，以控制眼压。77只患眼中42只患眼的眼压减少到初始眼压的30.0%以上，其中42只患眼中39只患眼在随访期间未见眼压升高。然而，另外35只患眼眼压减少不到30.0%，35只患眼中只有7只患眼沒有发生眼压的升高。77只患眼中有49只患眼被静脉注射高渗药物治疗，49只患眼中有24只患眼（P=0.012）没有发生眼压升高，差异有统计学意义（P<0.05）。该研究评估了眼压随后升高的五种可能的影响因素：年龄，患者性别，症状持续时间，初始眼压水平和瞳孔状态。女性，60岁以上，初始眼压高于50 mmHg的患者发生眼压升高的机会较大，差异无统计学意义（P>0.05）。

3  讨论

激光虹膜切开术的成功率受随访时间长短的影响.12～14 重新开放闭合的房角是治疗AACG的主要目标。降低眼压也有助于防止青光眼的进一步损伤。有以下几种方法可以用于帮助闭合的房角重新开放，包括药物治疗，激光虹膜成形术，以及激光虹膜切开术。如果对这些治疗没有反应，则可行手术，如虹膜切除术或小梁切除术。主要的治疗方式通常从降眼压的药物开始，一旦一次发作已经通过药物治疗解决，则应立即进行激光虹膜周切术。在大多数情况下，激光虹膜周切术可以有效缓解AACG的症状。该次分析了成功行激光虹膜切开术的几个有价值的影响因素，以便对手术患者进行更好的评估。该研究表明，患者的性别，年龄和初始眼压的水平，与激光虹膜切开术的成功率并无差异，与学者进行的研究结果一致。然而，在激光虹膜切开术后的6个月内，亚洲患者的眼压升高明显高于欧洲等其他国家。

与欧洲人相比，亚洲患者可能更容易发生闭角性青光眼的急性发作，这可能与亚洲患者急性发作时持续的时间更长，治疗的难度更大有关。此外，因为亚洲人的虹膜更厚，所以需要更多的激光能量来穿透虹膜。用较高能量的激光行虹膜切开术期间，炎症和色素更多的释放引起的小梁网损伤可能最终导致随访时眼压升高.因此，有必要在闭角型青光眼发作之后的头几个月内密切监测眼压，以便对随后眼压的升高进行有效控制。

①对最初入院后立即给予最大剂量药物治疗的反应进行分析。在眼压减少30.0%以上的42只患眼中，39例（92.9%）的眼压仅行激光虹膜切开术后即达到标准眼压。 35只眼压降低30.0%以下的患眼中，只有7只患眼眼压得到令人满意的控制。因此，眼压减少30.0%以上的患者长期的眼压得以有效控制占据较高比率（P<0.001）。这与学者[13]相似研究结果一致，其研究结果表明，仅行激光虹膜切开术后即达到标准眼压的比率为95.00%，眼压减少30.0%以上的患者长期的眼压得以有效控制率为96.15%，均与该文研究结果相似。考虑那些单独使用药物治疗可以将眼压控制良好的患者，房角并没有显着的解剖和功能异常，因此在激光虹膜切开术后可以保持不错的眼压。②静脉注射甘露醇（系统性甘露醇化）的部分患者中，33例（72.7%）中有24例眼压下降30.0%以上，后期没有发生眼压升高。而16例眼压下降30.0%以下的患者，眼压降低没有增加（P = 0.012）。系统性甘露醇化导致玻璃体积减少，从而降低眼压，因此全身甘露醇化后30%以上眼压降低的患者成功率显着提高。③在症状发作7 d以上的患眼中，观察到眼压升高的频率增加。更长的症状持续时间可能会对房水流出造成更多的损害，并导致外周前粘连（PAS）的形成。此外，角膜边缘的闭合可能在后期眼压升高中起重要作用。考虑更长的症状持续时间导致房水流出功能的丧失，并加重了PAS的形成，导致瞳孔的散大固定，是导致虹膜激光切开术失败的可能因素之一。

综上所述，该研究表明，激光虹膜切开术的成功率与年龄，性别及初始眼压无关。在最大的有效药物治疗（包括全身甘露醇化）下，并且在急性症状发作后7 d内行激光虹膜切开术，术后眼压下降超过30.0%的患者与单独行激光虹膜切开术相比，具有更高的成功率。该研究认为这一结果有助于AACG患者的治疗方式。该研究的局限性在于，这是一项以医院为基础的回顾性研究。下一步的研究需进一步对激光虹膜切开术后患眼的长期随访观察以及针对急性闭角型青光眼复发的进展和控制。

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（收稿日期：2019-01-06）

[作者簡介] 付颖（1976-），女，辽宁锦州人，本科，主治医师，研究方向：眼科。