三维适形放疗联合高-低氧治疗老年食管癌的临床疗效观察

姜孝娟， 黄勇， 毕金玲

(安徽省合肥市第二人民医院肿瘤科, 合肥, 230011)

食管癌是威胁我国居民健康的主要癌症，2017年陈万青等[1]报道，2013年我国食管癌患者的粗死亡率为15.17/10万，发病率以及死亡率排名在全部恶性肿瘤排名中分别为第5及第4。我国食管癌患者70%就诊时已属于晚期，且我国食管癌患者主要病理类型为鳞状细胞癌，对放射线相对敏感，尤其对于老年食管癌患者，根治性放疗成为主要治疗方式。目前常选放疗方式为三维适形放疗，为改善放疗疗效，需改善肿瘤细胞乏氧状态。研究显示增加肿瘤细胞氧含量可以提高放疗敏感性，减轻对放射敏感性下降作用[2-3]。本研究收集2016年1月至 2017年11月就诊于我院的72例老年食管癌患者，对其行根治性三维适形放疗联合吸氧增敏治疗的对比研究，观察其近期疗效及放射不良反应情况。

1 临床资料

1.1 入组标准

入组食管癌患者年龄≥65岁；所有患者病理学诊断明确为食管鳞状细胞癌；均行根治性放疗；卡氏评分≥70 分；经胸部CT检查，有可准确测量的肿瘤病灶；放疗前检查心电图、血常规、肝肾功能基本正常，无穿孔、出血等放疗禁忌症，能进食流质或者半流质，预计生存期应不小于6个月，多段食管癌病灶予以排除。

1.2 入组资料

72例年龄≥65岁的食管鳞癌患者随机分为两组：36例放疗联合高-低氧疗为治疗组，36例单纯放疗为对照组。根据2009年第7版TNM分期标准：治疗组中：Ⅰ期9例，Ⅱ期20例，Ⅲ期7例；对照组中Ⅰ期8例，Ⅱ期21例，Ⅲ期7例。两组患者的一般情况列于表1。由表1可见，两组一般情况对比没有明显差异(p>0.05)，具有可对比性。

1.3 治疗方法

所有入组患者采均用Varian直线加速器三维适形放射治疗方法，平躺模拟机上热塑形体膜固定，模拟机定位，64排螺旋CT图像扫描，扫描厚度2.5 mm，扫描影像传送至设计靶图软件系统，临床医师完成靶区勾画，由放疗科医师与物理师共同制定治疗计划，GTV定义为原发肿瘤，勾画为胃镜及影像学所见病灶，CTV包括GTV及淋巴引流区域，CTV在GTV基础上上下外放3 cm，左右前后外放0.8 cm，设计重要组织予以适量缩野避开，PTV 在 CTV基础上均匀外扩0.5 cm，因所有患者基本在70岁左右，未常规予以预防性淋巴引流区照射，95%等剂量线范围内包绕 PTV靶区，重要器官心脏、脊髓及肺组织予以严格剂量限制。等中心 6 MV X射线方式照射，一天一次，2 Gy/次，一周5次，总剂量 57.6～64 Gy(1.8～2.0 Gy/32次)。本研究中Varian直线加速器型号为2300CD，生产厂家为美国瓦里安公司；模拟定位机型号规格为HMD-IB型，生产厂家为中国核动力研究设计院；三维适性放疗系统型号为Elipse，生产厂家为美国瓦里安公司；64排螺旋CT型号为GelightspeedVCT，生产厂家为美国通用电器公司。

表1 两组患者一般情况比较

1.4 氧疗方法

治疗组患者在每日开始行三维适形放疗前予以5 L/min流量吸氧2 h，随后给予放疗，放疗结束后持续予以3 L/min低流量氧疗至下次放疗前2 h；对照组只行单纯性放射治疗。

1.5 疗效判定

治疗结束后1个月入院评估近期疗效，根据食管消化道造影片及胸部CT评估食管原发灶疗效，根据世界卫生组织(WHO)实体瘤疗效判定标准: 分为完全缓解(CR)，部分缓解(PR)，稳定(SD)，进展加重(PD)，有效为CR+PR。放射性损伤按RTOG 标准进行分级，将不良反应分为 0～5级，其中第5级为致命性，本实验中未发生5级损伤。

1.6 统计方法

使用SPSS软件进行统计学分析，运用χ2检验及 Fisher 确切概率法检验，定义p<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 入组病例完成情况

所有放疗患者中有3例因放射性食管炎，放疗剂量未达到57.6，且伴有放疗时间延长，其中治疗组1例，对照组2例；治疗组1例因血小板减少，放射骨髓抑制拒绝放疗；对照组1例慢性阻塞性肺病急性发作拒绝放疗，治疗过程中未发生穿孔出血病例。

2.2 近期疗效

放疗结束后一个月评估疗效，结果列于表2。由表2可见，治疗组和对照组间的近期疗效差异明显(p<0.05)。

表2 两组患者治疗近期疗效比较

*与对照组相比差异显著，p<0.05。

2.3 放疗相关不良反应

放疗相关不良反应主要是发生放射性肺炎、食管炎、消化道反应以及白细胞减少和血小板减少、贫血。表3列出了相关不良反应情况。

2.4 远期疗效

本研究随访入组患者1年，治疗组在随访期内27人存活，生存率为79.4%，2例在第6月失访，1例外伤后感染死亡，1例基础病原因死亡，3例因肿瘤局部复发拒绝治疗后死亡；对照组随访期内24人存活，生存率为72.7%，3人在随访到9个月时未门诊正规随访，也未按期入院复查，后出现失访，2人因基础病情况在随访第7月时死亡，4人因肿瘤原因死亡，两组生存率方面未见明显差异(p>0.05)。

表3 两组患者治疗不良反应情况比较

3 讨论

食管癌是我国常见肿瘤，放疗联合手术、化疗等是治疗的理想模式，但是这些治疗建议基本上排除了大于70岁的老年食管癌患者。由于老年患者心肺功能差，放射治疗成为首选[4-5]。因放射治疗存在正常组织损伤作用，所以如何最大程度地提高放疗疗效，减轻放射不良反应，一直是临床追求目标。据目前所知肿瘤细胞的乏氧可以引起放射敏感性下降，从而降低了治疗疗效[6]。据计算，7.5 cm直径的肿瘤细胞如全为乏氧状态，则杀死其中的90%以上细胞需要的放疗剂量约为有氧细胞需要剂量的3倍左右，因为对于高能射线来说两种细胞的生物效应完全不一样，氧气充足则其与自由基结合，自由基来源于细胞内部DNA的电离辐射，此结合物造成DNA链的断裂和细胞膜的氧化作用，从而引起肿瘤细胞死亡[7]。因此改善肿瘤细胞乏氧，可以提高治疗的效果，临床及各种实验利用氧效应以提高放疗增敏，取得较好结果。Heinrich 等[8]曾尝试使用一种均相催化剂产生的活性氧，联合用于治疗肿瘤，取得较好结果。刘山等[9]在一项晚期腹盆腔肿瘤中，对入组的60例患者分为两组：高-低氧组与单纯放疗组，前者在放疗前吸5分钟95%的氧气和5%的二氧化碳，然后转入低浓度氧吸入，同时予以放疗，此临床研究提示，在晚期腹盆腔肿瘤的姑息性放疗中，放疗联合高-低氧疗效及不良反应优于单纯性放疗。贺文财[10]在一项观察放疗联合高-低氧治疗I～Ⅲ期食管癌的临床疗效中得出，观察组50例I～Ⅲ期患者放疗联合高-低氧疗近期缓解率为90%以上，其随访一年，放疗联合高-低氧组死亡6例，而对照组死亡14例，一年生存率明显高于对照组。同时放射性食管炎及放射性肺炎发生率均较低。

本文在近期疗效方面，高-低氧组的总缓解率为85.3%，单纯放疗组为57.6%，放疗联合高-低氧治疗近期缓解率优于单纯放疗。国内孙衍伟等[11]在一项高-低氧放疗与低氧放疗对食管癌疗效对比研究中得出高-低氧组有效率为81.3%，且放射性肺炎及食管炎发生率均较低，本文得出的结果与此相当，考虑这种情况可能与高浓度的氧可以提高肿瘤细胞放射治疗敏感度，同时还能促进肿瘤细胞的凋亡相关。在远期疗效上，国内学者王利利等[12]在老年食管癌患者单纯放疗和同步放化疗的临床研究中得出老年食管癌患者单纯行三维适形放疗1年生存率为76.7%，同时研究中多因素的分析也提示近期缓解率及分期是影响远期总生存率的独立重要因素。鉴于食管癌放疗近期的良好效果是评估远期预后的一个重要因素，所以推测三维适形放疗联合高-低氧放疗组患者远期预后可能会优于单纯放疗组。然而本研究中两组在1年生存率方面，治疗组与对照组分别为79.4%与72.7%，得出的结果高-低氧联合放疗组(治疗组)虽高于单纯放疗组(对照组)，但是两组之间未见明显差异(p>0.05)。可能与本研究中入组患者病例数相对不足以及随访时间不长相关以及有病例失访。后期会继续门诊及住院随访入组患者情况。同时本研究中入组患者年龄均较大，其预期寿命也是较短的，发生基础病原因及其他原因死亡的可能性也较大，这也可能是本研究中所有患者1年生存率较低的一个原因。

在治疗不良反应方面，食管癌在放疗过程中，最容易出现放射性食管炎，一般会在放疗剂量达20 Gy左右出现，严重的放射性食管炎会延长放疗时间，同时会降低患者治疗依从性，影响治疗效果，尤其是对于老年食管癌患者[13]。本文中放疗联合高-低氧组(治疗组)的放射性食管炎及放射性肺炎发生率均小于单纯放疗组(对照组)且有明显差异，考虑可能与被照射的正常组织在氧持续吸入情况下能很好的修复有关。本研究提示老年食管癌患者三维适形放疗联合高-低氧治疗经济、安全，基本对人体无严重损害，且治疗过程中放射性食管炎及放射性肺炎发生率低，可有效减轻老年食管癌患者治疗痛苦，提高生活质量，临床上可以尝试作为食管癌放疗增敏方法之一使用，后期可以随访两组患者3年、5年生存率及远期不良反应有无差异。