关于进一步完善基层卫生健康服务体系 建设全面提升基层卫生健康服务能力的建议

罗卫红等

基层卫生健康工作直接面向群众，是满足人民健康需求的第一道防线，是党密切联系群众的“桥梁”和“纽带”。党的十八大以来，在党中央、国务院和各级党委、政府的高度重视下，我国基层卫生健康事业蓬勃发展，各项工作取得了令人瞩目的发展成就。然而，进入新时期以来，人民群众对优质、高效、便捷的医疗卫生和健康服务需求不断提高，对基层卫生健康工作提出了更高的要求，迫切需要直面当前基层卫生工作存在的发展不平衡、不充分等问题挑战，秉持以基层为重点的新时期卫生健康工作方针，以提升基层卫生健康服务能力和激发运行活力为重点，不断加强基层卫生健康服务体系建设，保障基层卫生健康事业高质量发展，为推进健康中国建设打下更加坚实的基础。

一、近年来基层卫生健康工作取得了显著成绩

近年来，各级党委政府以推进健康中国建设和分级诊疗制度建设为主线，以抓落实为主旋律，圆满完成各项任务目标，基层卫生健康工作在既有工作的基础上又取得了新成效、新进展。

（一）基层医疗卫生服务体系进一步健全

一方面，基层机构标准化建设持续推进。据统计，党的十八大以来，中央财政累计投入900多亿元用于基层机构基础设施建设，推进卫生设施设备的提档升级，全国乡镇卫生院和社区卫生服务中心标准化建设达标率分别达到81.5%和85.4%。另一方面，基层卫生人才队伍不断壮大，人员结构进一步优化。据悉，2018年中央财政新增投入3.6亿元，采取“线下+线上”的方式，对基层卫生人员开展实用技能培训。全科医生队伍通过多种渠道得到有效扩充，2018年新增全科医生4.3万人，每万人口全科医生数量达到1.8人。

（二）基层卫生服务能力进一步增强

2018年，国家卫生健康委首次出台了《乡镇卫生院服务能力标准（2018年版）》和《社区卫生服务中心服务能力标准（2018年版）》，使基层“干有目标、建有标准”。以浙江省杭州市为例，该市坚持“保基本、强基层、建机制”的原则，以高水平医联体和全科医生队伍建设为重点，以信息化技术为纽带，落实医疗机构功能定位、提升基层医疗服务能力，促进了城乡卫生健康事業均衡发展。截至目前，该市已打造了“城市步行15分钟，农村出行20分钟”的社区卫生服务圈，每万户籍人口拥有全科医生数达3.57人，远超国家平均水平。该市已有全国示范社区卫生服务中心13家、省级示范中心40家，全国群众满意的乡镇卫生院13家。

（三）基层卫生综合改革进一步深化

近年来，国家和地方政府围绕改善基层卫生服务运行新机制这一主题，在强化财政保障机制、加强卫生人才培养、完善基层绩效工资、完善基本药物制度、推进乡村一体化管理、推进优质资源下沉以及提升基层卫生信息化水平等方面推行了一系列改革举措，保障基层卫生的多渠道补偿机制不断健全，符合基层卫生行业特点的薪酬体系正在建立，“县乡一体、乡村一体”的一体化管理覆盖率达75%，基层卫生运行机制新旧动能之间实现快步转换。

（四）家庭医生签约服务提质增效

对家庭医生签约服务进行规范管理，不对签约率作硬性要求，重点是提高群众的获得感和满意度，签约服务逐步向提质增效转变。以杭州市为例，该市自2014年起在国内率先创新实施医养护一体化家庭医生签约服务，2016年底签约服务已实现城乡全覆盖。近年来，该市以推行医疗卫生服务领域“最多跑一次”改革为牵引，不断深化细化实化签约服务，在全市政府办基层医疗卫生机构率先为签约居民中16种慢性病患者提供最长12周的长期处方服务，并提供送药上门的智慧云药房药品配送服务。截至2018年底，已累计为签约患者开具长处方108.34万张，累计为签约慢病患者提供药品配送服务17360人次，不断增强杭城百姓对家庭医生签约服务的获得感。

（五）县域医共体建设探索加快推开

浙江、安徽、河北等地都在探索县域医共体建设，加快构建整合型医疗卫生服务体系。以浙江为例，该省自2017年9月在每个市各选择1个县（市、区）开展县域医共体建设试点，改革县域三级医疗卫生网络，统一机构、资源等要素，构建县域医疗卫生服务新体系，全省11个县（市、区）的39家县级医院、170家乡镇医疗卫生机构整合成27个医共体，让县乡机构成为“一家人”、让人员使用成为“一盘棋”、让财务管理成为“一本账”，医共体内的所有人员统筹使用，实现合理轮岗、有序流动、统筹使用。经过一年多的试点，11个试点县的县域就诊率提高4个百分点，基层就诊率提高6.1个百分点。目前浙江省已经在全省的县域全面推开县域医共体建设。

二、当前基层卫生健康工作面临的问题和困难

习近平总书记在十九大报告指出：我国社会的主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。纵观杭州乃至全国范围内基层卫生工作的发展历程和现状，发展不平衡、不充分的问题是比较突出的，迫切需要引起重视，具体表现在以下几个方面。

（一）城乡发展不平衡问题突出

据国家卫生健康委数据，我国县域人口是城市人口的1.04倍，但是农村地区每千人口卫生技术人员数仅为城市的39.4%，每千人口执业（助理）医师数仅为城市的42.3%。在基层机构标准化建设、基层卫生人员学历和职称等方面同样存在城乡差距较大的情况。

（二）基层卫生人才短缺持续存在

据统计，2009—2017年，全国新增卫生技术人员流向城市医院的占74.9 %，流向基层的仅占19.5%。基层卫生人员占比持续下降，从2009年的40.5%下降到2017年的32.6%。虽然各地就加强基层卫生人才培养落实了定向委托培养、给予扶持奖励等相关政策，基层医务人员“引不进、留不住”情况普遍存在，基层机构待遇低、发展空间受限是主要原因。

（三）基层服务能力不足

基层机构的功能定位是防治结合，两者不能偏废。受多种因素影响，近年来基层医疗服务能力有所弱化，诊疗服务量占比持续下降，与分级诊疗的政策目标差距较大。2009—2017年，基层诊疗人次和入院人数占比分别从61.9%和31.0%下降到54.1%和18.2%，乡镇卫生院的病床使用率仅有60%左右，部分基层医疗机构对常见病、多发病的诊断治疗能力不能满足群众的需要，对基层医疗服务的信任度、满意度有待提高。这些严峻的问题和挑战，是基层卫生健康工作实现高质量发展的短板和瓶颈，建议相关主管部门要认真研究，统筹考虑，加强协调，逐一破解。

三、进一步完善体系提升基层卫生健康服务能力的建议

“基础不牢，地动山摇”。基层卫生关乎亿万群众的健康安全，关乎健康中国建设目标能否如期实现。十九大做出的“完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务;加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设”等部署，体现出党中央对加快发展基层卫生事业的深刻认识。针对当前基层卫生工作面临的问题，建议国家有关职能部门要牢牢把握健康中国和乡村振兴战略机遇，不断完善基层卫生健康服务体系，不断巩固强化基层卫生的基础和战略地位，进一步织密筑牢城乡居民获得基本医疗卫生服务的健康保障网，助推小康社会和健康中国建设。

（一）进一步夯实政府责任

基层医疗机构防治结合的功能定位决定了政府的主导责任，该投入的要争取投入到位，落实政府主体责任是强基层的基础。随着医改的深入推进，制约基层医疗卫生事业可持续发展的体制性和机制性问题不断出现，需要在投入保障机制、绩效考核机制、内部管理机制、人才培养机制等改革的关键环节不断深入探索和实践。要进一步提高各级政府对基层医疗卫生工作重要性的认识，坚持“以基层为重点”的新时期卫生与健康工作方针，不断健全组织体系，不断建立和完善各地、各部门上下联动、协同推进的工作格局。加强工作督查，定期检查基层卫生健康改革进展情况，积极协调解决问题和困难。

（二）進一步建立调动积极性的激励机制

要进一步深化基层卫生综合改革，完善基层医疗机构绩效工资实施方案和绩效考核分配办法，考虑基层卫生工作的特殊性，从鼓励基层卫技人员积极性的角度，科学设计建立调动基层医务人员工作积极性的激励政策，扩大内部分配自主权，允许基层自主确定基础性和奖励性绩效工资比例，加快完善基层医疗服务价格政策，充分调动基层医疗卫生机构和医务人员的积极性，提高基本医疗卫生服务质量和效率。

（三）进一步加强基层人才队伍建设

贯彻落实《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号），督促各地政府出台配套政策，细化实化具体举措，推动人才政策落地生根。进一步探索完善基层医疗机构人才招聘优惠政策，针对农村基层医疗卫生机构招聘高学历人员困难的情况，创新相关的优惠政策，吸引高学历人员到农村基层医疗机构工作。认真做好基层卫技人员的免费定向培养、培训以及人员招骋引进工作。稳定和优化乡村医生队伍，积极推动乡村医生“乡聘村用”经验做法，进一步提高乡村医生的收入待遇和养老保障水平，筑牢基层卫生健康服务的乡村网底。

（四）做细做实家庭医生签约服务

要科学组建团队，充分发挥签约服务每位团队人员的优势，提高签约服务质量。根据签约居民服务需要，探索多种形式的签约后服务支持系统，如全科医生支持系统、客服中心模式和第三方支持模式等，提升签约服务满意度。积极探索深化便民、惠民、利民的签约服务举措，以医养结合为重点，做实老年人的签约服务。全面开展签约服务年度质量考核，建立较稳定的考核指标，建立全科医生与签约居民的激励和约束机制，提升群众对基层卫生工作的满意度。加强宣传解释，营造良好工作环境，引导社会对家庭医生签约服务的正确理解，做好签约居民分级诊疗服务，提升签约居民获得感。

（五）推广县域医疗卫生服务共同体建设

推广浙江县域医共体建设模式，推动各地全面整合县乡资源，实施县域医疗卫生机构集团化管理、一体化经营和连续式服务，建立统一高效的政府办医体制，落实医共体经营管理自主权。建立人员统筹使用机制，实行全员岗位管理，并以岗位为基础、绩效为核心，完善薪酬分配机制;统筹使用医共体床位、号源、设备等;实行医共体药品耗材统一管理，统一用药目录，方便群众就近配药;制订县乡两级疾病诊疗目录和转诊办法，完善分级诊疗制度。推动专业公共卫生机构主动融入医共体，医防融合做实家庭医生签约服务，提高基本公共卫生服务均等化水平。

（六）加快基层卫生健康信息化建设

借鉴杭州运用信息化改善医疗服务的成功医改经验，借助国务院办公厅大力发展“互联网+医疗健康”的政策东风，加快基层信息化建设，提升基层卫生健康服务智能化、便捷化水平。要大力推进远程医疗服务，加快构建以远程影像、远程心电、远程会诊等中心为主要应用的基层远程医疗服务体系，进一步扩大远程中心乡镇覆盖面。要加快家庭医生签约服务信息系统的建设应用，支撑家庭医生依托信息化手段为居民提供在线签约、在线预约、在线咨询等服务，改善居民签约服务感受，如可推广杭州富阳区的“先看病后付费”信用就医模式，增强群众改革获得感。要推进信息系统和平台互联互通，可以全面推广浙江省实施的“最多跑一次”改革经验，依托电子健康档案，推进计划免疫、妇保、儿保、精神卫生等条线系统与基层机构信息系统的互联互通，通过数据多跑路，群众少跑腿，全面提升群众对基层卫生健康服务的获得感。