下肢深静脉血栓的超声表现与临床特征分析

薛爱喜，唐守信，张梦菲，司云鹏，刘 昆，张家君，卢 川

（1.山东第一医科大学 山东省医学科学院放射学院，山东 泰安 271000；2.山东第一医科大学第二附属医院超声科，山东 泰安 271000）

深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是临床常见病，发病率呈逐年上升趋势，严重时可导致肺栓塞[1]。彩色多普勒超声是下肢DVT的首选检查方法[2-3]。但目前关于DVT超声表现与临床分析相结合的大样本研究报道较少。本文旨在探讨1 000例住院患者下肢DVT的超声表现与临床特征，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年2月在山东第一医科大学第二附属医院经彩色多普勒超声检查确诊为DVT的1 000例患者。其中，男528例，女 472 例；年龄 17～99岁，平均（63.9±13.0）岁。

1.2 仪器与方法 使用东芝Aplio500彩色多普勒超声仪，线阵探头（11L4），频率 5～12 MHz。 患者取仰卧位，腿部轻度外旋，自腹股沟上方开始，依次检查髂外静脉、股总静脉、股深静脉、股浅静脉；然后患者取俯卧位，依次检查腘静脉、胫后静脉、小腿肌间静脉。扫查间隔2～3 cm，横切与纵切扫查相结合，观察静脉管腔内径、静脉可压缩性、有无血栓、血栓回声、累及部位；CDFI观察静脉充盈情况，结合远端肢体挤压试验加以证实；频谱多普勒观察血流速度及频谱形态，结合Vasalva试验加以证实。分析DVT的危险因素、症状与体征、临床分期与分型、D-二聚体升高情况、超声表现、累及部位、肺栓塞情况。

1.3 DVT分型和临床分期 根据发病部位，将DVT分为3型：周围型，包括小腿肌间静脉丛血栓及小腿深静脉血栓；中央型，髂-股静脉血栓；混合型，全下肢深静脉血栓形成。根据发病时间，将DVT分为3期：急性期，发病14 d以内；亚急性期，发病15～30 d；慢性期，发病 ＞ 30 d[4-5]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行分析，计数资料以百分比表示，行Pearson χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 危险因素 常见的危险因素为：卧床＞3 d、年龄≥75岁、外伤、手术、肿瘤（表1）。

2.2 症状与体征 下肢肿胀460例（46.0%），疼痛158例（15.8%），无力 43 例（4.3%），麻木 41 例（4.1%），但45.8%的患者无明显症状。1 000例DVT患者体征见表2。

表1 1 000例DVT患者的危险因素

表2 1 000例DVT患者体征分布情况

2.3 临床分期与分型 1 000例中，急性期835例（83.5%），亚急性期 39 例（3.9%），慢性期 67 例（6.7%），无法分期59例（5.9%）。中央型14例（1.4%），周围型870例（87.0%），混合型 116例（11.6%）。

2.4 D-二聚体升高情况 D-二聚体正常61例，异常升高939例，D-二聚体升高率为93.9%。D-二聚体异常升高的最低值为0.56 mg/L，最高值为325.95 mg/L。

2.5 超声表现 ①静脉管腔内实性回声，早期为低回声（图1），甚至无回声；随时间延长，回声逐渐增强（图2）。②静脉管腔不能被压瘪。③静脉内径增宽或变窄。④CDFI示管腔内血流信号充盈缺损。⑤挤压远端肢体血流信号无明显增强。⑥频谱多普勒示血流频谱无期相性改变。⑦Vasalva试验反应减弱甚至消失。

2.6 累及部位 1 000例共累及1 994个部位，髂外静脉100个，股总静脉127个，股深静脉87个，股浅静脉137个，腘静脉193个，胫后静脉231个，肌间静脉1 119个。以肌间静脉血栓最多见（56.1%）。左右两侧发生比率为1.49∶1。一侧肢体受累689例，占68.9%（左侧390例，右侧299例）。双侧肢体受累311例，占31.1%。单一部位受累643例，占64.3%。孤立性小腿肌间静脉血栓（isolated calf muscle vein thrombosis，ICMVT）609 例，占 60.9%。

2.7 肺栓塞情况 1 000例DVT中，发生肺栓塞119例，患病率11.9%。119例中，急性期80例，亚急性期6例，慢性期13例，不可分期20例。中央型3例，周围型94例，混合型22例，其中中央型DVT肺栓塞发生率为21.4%（3/14），周围型为 10.8%（94/870），混合型为 19.0%（22/116），三者比较差异有统计学意义（P＜0.05），其中中央型与混合型DVT肺栓塞发生率明显高于周围型（均P＜0.05）。119例中，来源于ICMVT的62例（52.1%），且1例引起致命性肺栓塞。

3 讨论

DVT是一种常见病，严重时可导致肺栓塞[1]。本研究中11.9%的DVT进展为肺栓塞。因此，加强DVT的预防非常必要。其常见危险因素为：卧床＞3 d、年龄≥75岁、外伤、手术、肿瘤。随着年龄增长，发病率增加[6]。年龄≥75岁是发生DVT独立的高危因素[7]。

DVT最常见的临床表现是肿胀与疼痛，本组45.8%的患者无任何症状。DVT的重要体征是Neuhof征和 Homans征[4]，而本研究其发生率仅为 4.7%和3.8%，原因可能是：部分医师对上述体征不了解，而忽略了检查。本组1 000例中，D-二聚体升高率为93.9%。相关指南[4]也推荐将D-二聚体作为筛查指标；如为阳性，应再行超声检查。有研究[8]表明：近端静脉血栓患者的D-二聚体高于远端静脉血栓患者，但D-二聚体水平不能单独用于近端与远端血栓的鉴别。

目前，临床上通常将DVT分为急性期、亚急性期和慢性期，但在超声上难以区分这3期。国外近期研究[9]指出：血栓的超声表现在前6个月内可进展，也可溶解；亚急性期血栓是一个模糊的术语，并无特异性超声表现。只有存在以下2种情况时才可作出诊断：先前的超声检查证实存在急性期DVT；最新检查显示血栓表现不属于典型栓塞后改变。因此，建议根据超声表现将DVT分为急性期DVT、慢性栓塞后改变和不确定DVT：①急性期DVT超声表现为静脉管腔不能压瘪，血栓松软，探头加压可发生变形。通常来说，血栓表面光滑，静脉管腔异常增宽；偶可见血栓疏松地附着于静脉管壁上或呈漂浮状态。②慢性栓塞后DVT超声表现为静脉无法压瘪，腔内血栓质硬，探头加压无法变形；表面可不规则，偶可见钙化。血栓回缩形成细网状粘连，或扁平的厚条索样改变。血栓被静脉壁吸收和再通导致静脉管壁规则或不规则增厚。如血栓瘢痕形成，静脉管腔正常或略变窄，则血栓的回声特征无法作为判断分期的可靠征象。③慢性栓塞后改变描述的是DVT急性改变后持续存在的残留物，以避免原来血栓的过度治疗。如血栓超声表现既不符合急性也不符合慢性DVT，应将其归为不确定DVT。

本研究结果表明：左侧DVT明显多于右侧；单侧DVT多于双侧；ICMVT占60.9%。中央型（21.4%）与混合型（19.0%）DVT发生肺栓塞的概率明显高于周围型（10.8%）。但由于周围型DVT的发生数量明显高于中央型，所以周围型DVT导致的肺栓塞也明显多于中央型DVT。此外，ICMVT导致的肺栓塞占所有肺栓塞的52.1%，其中1例引起致死性肺栓塞。相关研究[10-12]也表明ICMVT可引起肺栓塞。因此，超声检查时，应对小腿肌间静脉仔细探查，以免遗漏ICMVT[13]。

本研究局限性：部分患者症状、体征等信息记录不全，从而造成实际数据的偏倚；部分临床医师未将蛋白C、蛋白S作为常规检查，从而导致该危险因素发现率偏低。

图1 男，67岁，血栓形成第1天，左侧股总静脉内见低回声血栓 （箭头） 图2 男，72岁，血栓形成2个月余，左侧股总静脉内见稍高回声血栓（箭头）