MRI对卵巢颗粒细胞瘤的诊断价值

张彩霞，戚 婉，刘碧英，张 玮

（1.福建中医药大学附属人民医院放射影像科，福建 福州 350004；2.福建省立医院放射科，福建 福州 350001）

卵巢颗粒细胞瘤（ovarian granulosa cell tumor，OGCT）临床少见，起源于卵巢性索间质细胞，占卵巢肿瘤的2%～5%；最常发生于成年女性，5%发生于青春前期；发病高峰 50～55岁[1]。OGCT属低度恶性肿瘤，有远期复发的特点[2]，因而早期诊断并治疗有重要临床意义。国内关于OGCT的报道较少，现对2013年1月至2018年9月福建中医药大学附属人民医院收治的经病理证实的12例OGCT的影像资料进行分析总结，旨在提高对该病的MRI诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 12例，年龄26～86岁，其中45岁以下5例，45～86岁7例。临床症状：月经紊乱2例，绝经后阴道出血1例，停经1例，月经延长1例，CA125升高1例，体检发现5例，自行扪及腹部肿物并有轻压痛1例。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Magnetom Verio 3.0 T超导MRI仪，行常规MRI平扫、DWI及增强扫描。扫描范围：自耻骨联合水平至髂动脉分叉水平或病灶上界。扫描序列：轴位T1WI-tra（TR 450 ms，TE 12 ms，FOV 230 mm×230 mm，层厚 4 mm），轴位 T2WI-fs（TR 2 511.9 ms，TE 87 ms，FOV 230 mm×230 mm，层厚 4 mm），矢状位 T2WI（TR 3 550 ms，TE 91 ms，FOV 200 mm×200 mm，层厚 4 mm）及轴位 DWI（b=0、800 s/mm2，TR 4 387 ms，TE 68.8 ms，FOV 306 mm×306 mm，层厚4 mm）。平扫后保持体位不变，T1WI-fs（TR 500 ms，TE 11 ms，FOV 220 mm×220 mm，层厚3 mm）预扫描后，经肘静脉团注对比剂Gd-DTPA（剂量0.1 mmol/kg体质量）分别行T1WI-fs轴、矢、冠状位增强扫描。

1.3 图像分析及测量 所有图像均由2位经验丰富的影像诊断医师分析测量，主要观察肿瘤的信号特点、有无出血灶、囊变情况及子宫内膜情况。肿瘤实性及囊性成分ADC值测量：分别选取肿瘤内实性成分和囊性成分的最大层面，以病灶中心为ROI，同层面同位置测量3次取平均值。

2 结果

2.1 术中所见及病理结果 12例均行手术切除，术中所见肿瘤质地、包膜、出血情况均与MRI表现相符。病理光镜下3例为幼年型卵巢颗粒细胞瘤（juvenile-type granulose cell tumor of ovary，OJGCT），9例为成年型卵巢颗粒细胞瘤（adult-type granulose cell tumor of ovary，OAGCT）。

2.2 MRI表现 12例中，左侧单发2例，右侧单发4例，肿瘤较大而无法明确其来源侧5例，双侧发病1例。其中1例为多房囊性，可见粗细不均的分隔，但无明确壁结节，发现时合并左侧盆壁异常强化结节及盆腔积液，考虑种植转移。1例为薄壁单一囊变型，肿瘤一侧见壁结节样实性成分突入腔内，实变结节内又可见小囊变，整体呈大囊小结节征（图1a），同侧卵巢另见一系膜囊肿（图1b）。1例为不均匀实质型，并为双侧发病，右侧卵巢肿物为OAGCT，左侧为成熟性畸胎瘤合并OAGCT，双侧病变信号混杂。9例为囊实性，但表现多样（图2）：1例肿物内见杂乱分布的簇状实变影及多发分隔样大小不等囊变区；1例病变中央呈坏死样囊变区，周围实变较多，但实性区域分布有分隔样线样强化，可能有继续囊变的趋势；2例呈蜂窝状，并可见大囊变区及分布无规律的片状实变区；2例囊变较多但无明确分隔；3例无特异性，呈实变区多发囊变。

与同层肌肉信号相比，肿瘤实性成分T1WI呈等或稍高信号，T2WI呈稍高或等信号；囊液呈T1WI低等或稍高信号，T2WI呈高信号。OGCT常合并瘤内出血，11例肿瘤囊变区可见数量不等的T1WI高信号灶，其中5例于囊腔内可见明确分层，下层为T2WI低信号细胞成分沉积；增强扫描实性部分呈中等至明显强化，囊性部分未见明显强化。

DWI及 ADC 值（图3）：肿瘤实性部分 DWI（b=800 s/mm2）呈不同程度高信号，ADC 值（0.116～1.214）×10-3mm2/s，平均 0.612×10-3mm2/s；囊性部分 DWI部分呈等或稍高信号，部分呈低信号，ADC值（0.306～2.851）×10-3mm2/s，平均 2.207×10-3mm2/s。

2.3 合并症 12例中，1例 CA125≥35 U/mL；1例闭经4个月余，1例绝经后阴道出血合并雌激素水平升高及子宫内膜增厚，1例月经紊乱1年合并子宫内膜增厚，1例末次月经延迟10余天，2例合并子宫肌瘤，1例合并对侧卵巢畸胎瘤，1例合并同侧卵巢系膜囊肿。

3 讨论

3.1 OGCT的临床特点 OGCT是一种起源于卵巢性索间质细胞的少见肿瘤，低度恶性，有远期复发的倾向[2]，因肿瘤可产生雌激素和抑制素而引发高雌激素症状[3]，如出现绝经后阴道出血、子宫内膜增厚、育龄期月经紊乱、幼年患者出现性早熟等症状。本组未见青春前期患者，提示青春前期发病率低，与报道相似。但本组发病年龄偏年轻化，12例中，年龄≥45岁仅 7例，均为 OAGCT；＜45岁 5例，其中 3例为 OJGCT，发病年龄分别为 26、34、41岁，另外 2例30及36岁患者为OAGCT，提示成年患者肿瘤分型与年龄关系并不明确，需进一步进行大样本研究分析。以上结果与文献报道不一致，可能与样本量小有关，也可能提示该病有年轻化趋势，需在今后的研究中纳入更多病例进行分析探讨。12例中，5例无任何体征及症状，为体检发现。仅1例出现绝经后阴道出血、雌激素水平升高及内膜增厚情况，低于以往报道，可能与本组偏年轻化、半数以上未到绝经年龄有关，因此临床无高雌激素症状的高龄患者也应考虑此病。年龄＜45岁的患者中，1例停经4个月余，其他无特殊，1例月经紊乱1年并子宫内膜增厚。仅1例 CA125≥35 U/mL。

3.2 OGCT的MRI表现OGCT的MRI表现为子宫附件区球形或卵圆形囊性、囊实性或实性肿块影，信号混杂，包膜完整，境界清楚。OGCT的影像学表现以实性肿块内多发囊变最常见，少数呈单一较大囊性病灶[4-6]，本组原发肿瘤中9例为囊实性，约占75.0%，1例呈单发大囊，1例为多房囊性，表现与报道相近。囊实性病变因囊变程度不同而表现各异，但共同特征是病变较大，囊变较多；囊腔大小不等，分布各异，部分可见分隔，部分呈较大的坏死样囊腔，部分呈蜂窝样改变，但均未见明确壁结节。与同层肌肉信号相比，肿瘤实性部分T1WI呈等或稍高信号，T2WI呈稍高或等信号，DWI呈高信号；囊液呈T1WI低等或稍高信号，T2WI 呈高信号，DWI（b=800 s/mm2）上部分囊液呈等或稍高信号，部分呈低信号，可能与囊液内蛋白含量有关。实性肿瘤较少，本组仅1例，信号表现无特异性，且体积不大，与相关报道[7]不一致，其形成机制有待进一步探讨，但本组囊实性肿瘤具有体积越大，囊变越多的特点，与以上报道相似。此外，OGCT常合并瘤内出血，可作为诊断该类肿瘤的重要特征，本组11例肿瘤囊变区可见数量不等的T1WI高信号灶，与手术及病理描述相符；仅1例实性肿瘤未见明确出血信号。

有关OGCT的DWI研究报道较少，因DWI对肿瘤良恶性鉴别具有重要意义，笔者应用DWI做初步探讨，本组肿瘤实性成分呈高信号，ADC图呈较低信号，ADC 值范围（0.116～1.214）×10-3mm2/s，小于罗琳等[8]测量的卵巢囊腺癌实性成分ADC值范围[（1.09～1.91）×10-3mm2/s]，提示 OGCT 有恶性倾向；囊性部分DWI信号各异，ADC图呈明显高信号，ADC值范围（0.306～2.851）×10-3mm2/s，罗琳等[8]测量的囊腺癌囊性成分ADC值范围为（1.20～7.16）×10-3mm2/s，本研究结果与之相吻合，提示囊性成分ADC值意义不明确，需进一步分析总结。

3.3 临床、MRI特点及鉴别诊断 临床表现：①高雌激素的临床症状并不典型，仅2例出现；②发病年龄年轻化，45岁以下的患者近半数；③CA125≥35 U/mL仅1例，可仅作参考。因此，临床表现不典型患者不能排除该肿瘤的可能。MRI特点：①盆腔内球形或卵圆形囊实性肿块影，均应考虑此病；②如肿瘤较大，囊变较多（囊变可多样化），囊变区出现出血信号，分隔粗细不均，无明确壁结节，应高度怀疑OGCT；③肿瘤实性部分高b值DWI上信号常较高，ADC图信号较低；④怀疑此肿瘤时，注意观察盆腹腔及腹膜有无种植结节。

鉴别诊断：囊性肿瘤需与卵巢囊腺瘤/癌鉴别；囊实性肿瘤需与卵泡膜细胞瘤鉴别；实性肿瘤需与浆膜下/子宫阔韧带肌瘤鉴别。

综上所述，OGCT临床症状并不典型，对其影像学特征的掌握尤为重要，其MRI表现较典型，有助于提高其诊断准确率。

图1 女，47岁 图1a，1b 分别为轴位和冠状位T1WI-fs增强扫描图像，示左侧附件区囊性肿块，可见壁结节，呈大囊小结节改变，小结节内见更小未强化液化区，图1b示同侧附件区另一单纯囊性肿物，为系膜囊肿（箭头） 图2 女，30岁 图2a，2b 分别为矢状位T2WI和轴位T2WI-fs图像，示左侧附件区囊实性肿物，囊变较多，可见分隔，囊液信号多样化，囊变区出现小液平（出血可能）（箭头） 图3 女，26岁 图3a，3b 分别为轴位DWI和同层面轴位ADC图像，示盆腔巨大囊实性病变，实性部分（ROI1，ROI2）DWI呈明显高信号，ADC值较低，囊性部分（ROI3）DWI呈低信号，ADC呈高信号