MRI在乳腺黏液癌与T2WI高信号纤维腺瘤中的诊断价值

郭宁， 李静， 张仁知， 李二妮， 薛梅， 周纯武

乳腺黏液癌(breast mucinous adenocarcinoma)是一种少见的特殊类型的浸润性癌，病理上以产生大量细胞外黏液为主要特征，形态学上多表现为良性病变的特点。既往研究表明大部分黏液癌T2WI压脂相呈现高亮信号，此征象是其特征性的MR表现之一[1]。乳腺纤维腺瘤(breast fibroadenoma)是由纤维上皮组织异常增生所致的良性肿瘤，一般呈膨胀性生长。纤维腺瘤T2WI信号多样，可表现为高信号、等信号或低信号，T2WI高信号往往提示纤维腺瘤的间质黏液变性明显[2]。由于二者临床上多表现为边缘清楚的肿块，MR影像上T2WI压脂又均可呈高亮信号，容易产生混淆。本研究通过对病灶的MR形态学、信号强度、DWI-ADC值、强化特点及TIC类型进行评价及测量，旨在总结二者的MR鉴别诊断要点，以期提高术前诊断准确率，指导临床治疗。

材料与方法

1.研究对象

回顾性分析2010年9月-2018年6月经我院手术或穿刺病理证实且有完整乳腺MR影像资料的乳腺黏液癌69例，选取同时段内T2WI压脂序列表现为高信号的乳腺纤维腺瘤连续性病例76例。均为女性，乳腺黏液癌组年龄32～77岁，中位年龄54岁；最大径0.7～5.0 cm，均值(2.07±0.75) cm。纤维腺瘤组年龄18～68岁，中位年龄43岁，最大径0.8～6.8 cm，均值(2.26±1.13) cm。

2.扫描参数

采用GE Signa Excite HDx 3.0T超导型MR，乳腺表面相控阵专用线圈(8通道)。患者取俯卧位，扫描序列包括T2WI-IDEAL、DWI及VIBRANT多期动态增强扫描。具体扫描参数为T2WI-IDEAL序列：TR 3840 ms，TE 102 ms，回波链长度14，带宽62.5 kHz，矩阵384×224，激励次数2，层厚5 mm，层间隔0.5 mm，扫描视野30 cm×30 cm。DWI扫描使用单次激发自旋回波EPI序列：扩散敏感系数b值采用0和1000 s/mm2，取层面选择、频率编码、相位编码3个方向，TR 4275 ms，TE 66.6 ms，矩阵128×128，激励次数2，层厚5 mm，层间隔0.5 mm，扫描视野30 cm×30 cm。VIBRANT 3D多期动态增强扫描共10期(蒙片+动态增强9期)，每期扫描时间约38～53 s。矢状面扫描(包括双侧乳腺)，翻转角10°，TR 3.2 ms，TE 1.9 ms，带宽41.67 kHz，矩阵288×192，激励次数1，层厚3.6 mm，层间隔0，扫描视野22 cm×22 cm。对比剂采用Gd-DTPA，高压注射器经手背静脉注射，剂量0.1 mmol/kg体重，注射流速2.0 mL/s。

3.图像后处理及MR图像分析

扫描数据传输至GE AW4.6工作站，依据2013年第五版美国放射学会MR乳腺影像与数据报告系统[3](ACR BI-RADS Magnetic Resonance Imaging)标准，由2名经验丰富的乳腺影像诊断医师共同阅片，分别对病灶的形态学、信号强度、DWI-ADC值、强化特点及TIC类型进行评价及测量。评价病变的数量(单灶、多灶)，形态(圆形、卵圆形及不规则形)，边缘(清楚、不规则及毛刺)，多期动态增强早期(注入对比剂2 min内/动态增强第2、3期)和延迟期(注入对比剂2 min后/动态增强第8、9期)强化特点(均匀、不均匀、边缘)，强化充填情况及无强化分隔。同时评价病灶的VIBRANT蒙片、T2WI-IDEAL及DWI信号强度(以接近于液体信号强度定为高亮信号，高于正常乳腺腺体信号强度、低于液体信号强度定为中高信号，接近于正常乳腺腺体信号强度定为等信号，低于正常乳腺腺体信号定为低信号)。在DWI图像上病灶信号最高处选取ROI，ROI面积应小于高信号区范围，在ADC图上测得病灶的ADC值，测量3次取平均值作为病灶的ADC值。在多期动态增强图像上，选取病灶强化最显著、最均匀处作为ROI，避开囊变及坏死区，绘制病灶的TIC及评估曲线类型，共分为3型：Ⅰ型为流入型、Ⅱ型为平台型、Ⅲ型为流出型[3]。

4.统计学分析

采用SPSS 23.0软件包对数据进行分析。采用Pearson卡方检验对黏液癌和纤维腺瘤两组数据的定性指标进行比较，P<0.05认为差异有统计学意义。采用kolmogorov-smimov法对两组年龄、最大径及ADC值进行正态分布检验，符合正态性分布时采用两独立样本t检验，不符合正态性分布时采用秩和检验，以P<0.05认为差异有统计学意义。

结 果

1.年龄分布与大小

乳腺黏液癌发病年龄高于纤维腺瘤，中位发病年龄分别为54和43岁(Z=-6.536，P<0.001)。肿瘤最大径二者无统计学差异(Z=-0.395，P=0.693)。

表1 乳腺黏液癌和纤维腺瘤的MRI表现比较

2.MRI形态学

黏液癌均为单侧，单灶60例，多灶9例。纤维腺瘤单侧64例，双侧12例，单灶55例，多灶21例。形态上黏液癌以不规则形最常见，纤维腺瘤以卵圆形最常见(P=0.009)。两组均以边缘清楚为主，但黏液癌边缘不规则或伴毛刺的比例高于纤维腺瘤(P=0.001,表1)。

3.MRI信号强度及DWI-ADC值

两组T2WI-IDEAL均以高亮信号为主，少数呈中高信号。VIBRANT蒙片均以低信号为主，少数呈等信号。DWI均以高亮信号为主，少数呈中高信号或边缘高信号。乳腺黏液癌的DWI-ADC值(1.18～2.58)×10-3mm2/s，均值(1.99±0.33)×10-3mm2/s，明显高于纤维腺瘤的DWI-ADC值(1.05～2.20)×10-3mm2/s，均值[(1.60±0.27)×10-3mm2/s,P<0.001，表1]。

4.MRI强化特点

增强早期黏液癌以边缘强化最常见(38/69，55.1%)，纤维腺瘤以中心不均匀强化最常见(62/76，81.6%)；延迟期黏液癌以不均匀或边缘强化为主(各32/69，46.4%)，纤维腺瘤以均匀强化为主(49/76，64.5%)(P<0.001)。整个强化过程中，两组均有半数以上内部强化逐渐充填，但黏液癌多表现为向心性充填(39/69，56.5%)，而纤维腺瘤多表现为离心性充填(47/76，61.8%)。此外，14例纤维腺瘤出现无强化内部分隔，黏液癌仅见2例(P=0.003，表1，图1、2)。

5.TIC类型

黏液癌的TIC类型以流入型为主(54/69，78.3%)，纤维腺瘤的TIC类型以平台型为主(39/76，51.3%)，部分呈流入型(28/76，36.8%，P<0.001，表1)。

图1乳腺黏液癌，淋巴结未见转移癌(0/6)。pTNM分期：pT2N0(sn)。a) T2WI-IDEAL高亮信号肿块(箭)，卵圆形，边缘清楚； b) DWI高亮信号； c) VIBRANT蒙片低信号； d) 增强早期呈边缘强化； e) 延迟期仍呈边缘强化，强化向心性充填； f) 延迟期矢状面(箭)； g) TIC曲线感兴趣区； h) TIC曲线呈流入型； i) ADC图感兴趣区； j) ADC值为2.47×10-3mm2/s。

讨 论

1.临床及病理联系

按照WHO肿瘤病理学标准[4]，根据是否含有其他癌成分，将乳腺黏液癌分为单纯型和混合型，其中含有少量导管内癌成分仍属于单纯型。本组病例中黏液癌均为单纯型。组织病理学上黏液癌的特征是肿瘤细胞呈团簇状或巢片状漂浮在黏液湖中，并由富含毛细血管的纤维分割[4]。黏液由癌细胞产生，积聚于间质。乳腺纤维腺瘤是由乳腺小叶内纤维组织和导管腺上皮增生而形成,其产生及生长与体内雌激素刺激有关，增生的纤维组织围绕在腺管周围，可发生黏液样、玻璃样变性和胶原化[5]。

临床上黏液癌多为单发，可触及边界清楚的肿块，质地中等或较软，可有囊性感[6]。纤维腺瘤多表现为单发或多发的边界清楚的肿块，质地较韧，大小可随月经周期而有所波动。纤维腺瘤好发于育龄期女性，而黏液癌发病年龄偏大，与常见的浸润性导管癌、浸润性小叶癌无明显差别。本研究结果亦显示黏液癌发病年龄(中位年龄54岁)高于T2WI高信号纤维腺瘤(中位年龄43岁)。

2.MRI表现及鉴别要点

本研究显示乳腺纤维腺瘤较黏液癌双侧、多灶更多见，可能与遗传因素、乳腺局部组织雌激素敏感性提高，雌孕激素水平失衡诱发纤维腺瘤的发生、发展有关。纤维腺瘤可见于乳腺的任何位置及副乳，且易于多发。虽然黏液癌形态学上较非特殊类型浸润性癌更偏向良性，但本研究显示其MR形态半数以上为不规则形(56.5%)，边缘大部分为清楚，仍有相当比例表现为边缘不规则(37.7%)及毛刺(8.7%)，与其他学者的结论相符[7]。纤维腺瘤呈膨胀性生长，可有包膜，MR表现为卵圆形(56.6%)、边缘清楚(78.9%)的肿块最多见，但仍有部分病例表现为形态不规则(31.6%)、边缘不规则(21.1%)。报道认为部分纤维腺瘤境界模糊，可能与肿瘤正处于生长过程中，包膜尚未形成或形成不完整有关[5]。

本研究黏液癌T2WI以高亮信号为主，占92.8%。由于黏液癌中肿瘤细胞分散在黏液湖中，黏液本身不含细胞成分，却含有较多的自由水，使其T2WI信号强度明显增高，具有特征性，有助于诊断[1]。然而纤维腺瘤T2WI上信号强度的高低多提示其内部成分，当瘤体内间质黏液变性明显时，T2WI信号较高且均匀[2]。值得注意的是在DWI上黏液癌和T2WI高信号纤维腺瘤均多呈高亮信号，但ADC值不减低，反而高于正常乳腺组织，是由于二者特殊的病理特征，均含大量的黏液成分，黏液本身并不含细胞成分，相反自由水含量较高，由于少了细胞膜和细胞内物质的约束，因此ADC值较高[1,7]。

图2乳腺纤维腺瘤，间质细胞丰富。a) T2WI-IDEAL高亮信号结节(箭)，卵圆形，边缘清楚； b) DWI高亮信号； c) VIBRANT蒙片稍低信号； d) 增强早期呈不均匀明显强化； e) 延迟期呈均匀强化； f) 延迟期矢状面(箭)； g) TIC曲线感兴趣区； h) TIC曲线呈平台型； i) ADC图感兴趣区； j) ADC值为1.53×10-3mm2/s。

乳腺黏液癌与纤维腺瘤黏液变性均可表现为T2WI、DWI高亮信号，MR影像上存在一定的重叠，DWI-ADC值及增强扫描可提供更多有价值的诊断信息。研究显示[8]乳腺恶性病变的DWI-ADC值低于良性病变，分别为[(0.73～1.22) ±0.31] ×10-3mm2/和[(1.19～1.73) ±0.34] ×10-3mm2/s)。本研究乳腺黏液癌的DWI-ADC值明显高于纤维腺瘤，分别为(1.99±0.33)×10-3mm2/s和(1.60±0.27)×10-3mm2/s)。由此可见，乳腺黏液癌的ADC值明显高于常见乳腺恶性病变，也高于乳腺良性病变，具有特征性。

从强化方式看，本研究中黏液癌增强早期以边缘强化(55.1%)或不均匀强化(42.0%)为主，延迟期强化可逐渐向心性充填(56.5%)。早期边缘强化主要与肿瘤血管生成有关，通常乳腺恶性病变微血管多密集在肿瘤边缘区域，微血管密度分布的区域性差异导致病变强化不均匀[8]。纤维腺瘤增强早期以中心不均匀强化最多见(81.6%)，延迟期多趋于均匀强化(64.5%)。病理基础为肿瘤内部微血管密度分布均匀一致。文献提及增强扫描纤维腺瘤强化多数均匀，一般T2WI信号越高,增强扫描强化越明显[9,10]。二者强化方式的不同反应了肿瘤生长方式及异质性。边缘强化及向心性充填作为乳腺黏液癌的特征性表现，是与纤维腺瘤相鉴别的重要指标。此外，本研究有14例纤维腺瘤可见无强化低信号分隔。此征象在大体病理上对应着一些裂隙样改变，在光镜下多为胶原纤维，由于胶原纤维因缺乏血供及氢质子，表现为低信号分隔[11]。无强化的内部分隔可作为纤维腺瘤的特征性表现之一，也是其与恶性肿瘤区别的一个重要特征。

尽管乳腺黏液癌绝大多数表现为具有恶性倾向的不均匀边缘强化，但其动态增强曲线以流入型为主(78.3%)，表现与常见非特殊型浸润癌不同，具有特征性。主要是由于瘤体内含有大量黏液，对比剂在肿瘤内扩散受限所致[12]。本研究中T2WI高信号的纤维腺瘤动态增强曲线以平台型为主(51.3%)，与文献报道纤维腺瘤多数为流入型不尽相同。分析其原因，笔者认为可能由于本组病例T2WI信号较高，纤维腺瘤的间质黏液变性明显、间质细胞丰富且密集，使得病灶血供丰富，血管内皮细胞间隙较大，管壁通透性增加，从而表现为早期快速明显强化[13]。加之瘤体内含有大量黏液，使得对比剂扩散延迟所致。

3.研究局限性

由于纳入本研究的纤维腺瘤均表现为T2WI高信号，已有文献指出T2WI高信号代表瘤体内间质黏液变性，由于病例类型较为特殊，部分征象如TIC类型与文献报道有关纤维腺瘤的影像学特征不尽相同。此外，T2WI高信号纤维腺瘤与间质黏液变性是否存在对应关系还有待于病理的进一步证实，本文病理上未明确阐述。

综上所述，乳腺黏液癌与T2WI高信号纤维腺瘤在MR影像上鉴别要点如下：纤维腺瘤易双侧、多发，黏液癌形态学上更不规则；黏液癌的ADC值较为特异，明显高于常见浸润性癌，亦高于纤维腺瘤；黏液癌增强早期易出现边缘强化，强化可逐渐向中心充填，延迟期呈不均匀或边缘强化，TIC多为流入型；T2WI高信号纤维腺瘤增强早期中心不均匀明显强化，延迟期强化趋于均匀一致，TIC多为平台型。以上征象对于二者的鉴别诊断价值很大，有助于提高诊断准确率。