腹主动脉球囊阻断术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用

黎 萍 梁旭霞

(广西壮族自治区人民医院产科，南宁市 530000，电子邮箱：1131655656@qq.com)

凶险性前置胎盘指既往有剖宫产史，而此次妊娠为前置胎盘的患者[1]。随着剖宫产次数的增加，凶险性前置胎盘发生率也随之增加[2]。其主要临床特征为[3-4]：剖宫产术中出血量大，且难以控制，约有66%患者出血量超过2 000 mL，死亡率高达7%；局部或全身感染率高；子宫切除率及宫旁组织器官损伤率高；易导致胎儿窘迫、新生儿窒息、死胎等新生儿不良结局。因此，如何降低凶险性前置胎盘剖宫产术中出血量、子宫切除率等具有重要意义。本研究回顾性分析2015年7月至2018年2月我院292例凶险性前置胎盘患者临床资料，探讨腹主动脉球囊阻断术对其剖宫产的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析292例凶险性前置胎盘患者临床资料，所有患者剖宫产术前均行胎儿及附属物彩色多普勒超声及盆腔磁共振检查，考虑为前置胎盘，并在剖宫产术中得到证实。纳入标准：(1)患者为瘢痕子宫；(2)患者术前诊断为前置胎盘，并有剖宫产手术指征。排除标准：(1)凝血功能异常患者；(2)合并心血管、血液系统疾病患者。根据术前是否行腹主动脉球囊阻断术分为观察组201例与对照组91例，两组患者的年龄、孕周、孕次、胎盘植入情况等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法 观察组患者术前行腹主动脉球囊阻断术：剖宫产前先送至介入导管室由介入科医生行腹主动脉球囊阻断术。采取Seldinger穿刺技术，选择右侧股动脉进行穿刺，放置8F血管鞘后插入5F猪尾或单弯导管，直至肾动脉远端的腹主动脉，将球囊导管远端的标记点放置在肾动脉开口水平，确定球囊放置良好后进行固定，随后送至手术室行剖宫产术。剖宫产术前将心电监测的指脉氧接至左足大拇指，以检测腹主动脉阻断效果。剖宫产术中胎儿娩出断脐后，立即由介入科医生向球囊注入生理盐水9～13 mL使球囊充盈，阻断腹主动脉的血流，当监测不到左足大拇指的指脉氧时，表示腹主动脉血流已成功阻断，同时给予20 U缩宫素静滴，加强宫缩。随即剥离胎盘，胎盘剥离面的出血点及子宫下段菲薄处采用“8”字缝合，部分患者术中出血仍难以控制，则可选择宫腔填纱术或子宫动脉结扎术，若出现胎盘植入伴产后出血则行子宫切除术。腹主动脉血流持续阻断达15 min后，放松球囊以恢复血流供应，血流恢复1 min后可重新阻断，直至术中出血得到控制。放空腹主动脉球囊检查胎盘剥离面，无明显活动性出血后方可进行常规缝合。术毕拔出血管鞘及球囊。对照组患者剖宫产术前未行腹主动脉球囊阻断术，剖宫产术中处理同观察组相同。剖宫产术中胎儿娩出断脐后，给予20 U缩宫素静滴，加强宫缩。胎盘剥离面的出血点及子宫下段菲薄处采用“8”字缝合，宫腔填纱术、子宫动脉结扎术及子宫切除术的选择同观察组。检查胎盘剥离面，无明显活动性出血后方可进行常规缝合。

1.3 观察指标 比较两组患者手术时间、术中出血量、子宫切除率、术后入住重症监护病房率、术后住院天数及新生儿1 min Apgar评分[5]。术中出血量=(术后血纱布的重量-术前纱布的重量)+吸引器瓶出血量+术后阴道清理积血量。1 g血液约等于1 mL血液。术后入住重症监护病房的指征：术后出现难以控制的产后出血、凝血功能障碍、弥漫性血管内凝血、失血性休克、多器官功能障碍等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用例数或百分数表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术中情况比较 观察组手术时间、术中出血量及子宫切除率均低于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术中情况比较

2.2 两组患者术后情况比较 两组剖宫产术后均无下肢血栓形成及死亡病例发生。观察组剖宫产术后转重症监护病房率及术后住院天数分别为9.0%(18/201)、(6.0±0.7)d，对照组为17.6%(16/91)、(6.3±1.3)d，观察组剖宫产术后转重症监护病房率低于对照组，术后住院天数短于对照组(χ2=4.532，P=0.033；t=2.810，P=0.005)。

2.3 两组患者新生儿1 min Apgar评分比较 观察组及对照组新生儿1 min Apgar评分比较，差异无统计学意义(u=9.001，P=0.369)，见表3。

表3 两组患者新生儿1 min Apgar评分比较(n)

3 讨 论

剖宫产术后再次妊娠，胎盘及绒毛组织易侵入子宫肌层，特别是瘢痕愈合不良时，常发生前置胎盘，甚至胎盘植入。凶险性前置胎盘剖宫产术中常出现难以控制的大出血，手术难度大，子宫切除率及副损伤率明显增加，严重威胁母婴安全。因此，治疗凶险性前置胎盘的关键及难点在于控制术中的出血量。

随着介入技术的飞速发展，近年来介入治疗在凶险性前置胎盘的救治中发挥着越来越重要的作用。剖宫产术前可通过将球囊导管置于子宫主要的供血动脉，达到阻断子宫血流的目的，从而预防和减少术中出血。但有研究发现，因子宫侧支循环十分丰富，单纯阻断子宫动脉还不能完全阻断子宫的血供[6]。Shrivastava等[7]认为，暂时性阻断双侧髂内动脉并不能有效减少凶险性前置胎盘剖宫产术中出血、手术时间及平均住院日。檀增宪等[8]研究表明，部分子宫存在异位血管，且前置胎盘患者胎盘附着处常见粗大增生的静脉丛，剖宫产术中单纯行髂内动脉或髂总动脉阻断，其术中出血量不能有效控制。

腹主动脉球囊阻断术是近几年发展起来的介入手术，其在盆腔骨折、盆腔肿瘤等手术中取得满意效果[9]，而最近几年逐渐应用于产科前置胎盘的治疗。Panici等[10]研究发现，腹主动脉球囊阻断术能降低前置胎盘孕妇剖宫产术中子宫切除率。刘智勇等[11]研究发现，腹主动脉球囊阻断明显减少凶险性前置胎盘孕妇剖宫产术中出血。李继军等[12]研究亦表明，剖宫产术中阻断腹主动脉血流，可有效减少凶险性前置胎盘孕妇术中出血，从而保证术野清晰，缩短手术时间。腹主动脉球囊阻断术操作相对简单，且目前国内外尚无腹腔脏器缺血坏死等严重并发症的报道。Martinelli等[13]研究发现，腹主动脉球囊阻断在45～60 min以内并不会导致血管壁损害，以及脏器、下肢组织缺血坏死。在胎儿吸收辐射的安全剂量方面，国际辐射防护委员会提出[14]，胎儿吸收辐射剂量不超过100 mGy时是安全的，对其组织器官的生长发育不造成影响。赵先兰等[15]研究表明，与子宫动脉栓塞术或髂内动脉球囊阻断术相比，腹主动脉球囊阻断术的优点是介入手术操作简单，操作时间短，胎儿吸收辐射剂量小，且其阻断范围广，更有效地减少凶险性前置胎盘孕妇术中出血。

本研究结果显示，观察组术中出血量、手术时间、子宫切除率、术后转重症监护病房率及术后住院天数均低于或短于对照组(均P<0.05)，而两组新生儿1 min Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明凶险性前置胎盘患者剖宫产术前行腹主动脉球囊阻断术，能有效减少术中出血量，降低术中子宫切除风险及术后转重症病房率，缩短手术时间及术后住院天数，对新生儿未见不良影响，值得临床推广。