杵针对糖尿病高危足患者足部感觉神经功能和症状的影响

张美林,王芳,王婧,王宇,罗云婷,邹宇,巩文花,刘芮寒,覃艳莉,林巧



杵针对糖尿病高危足患者足部感觉神经功能和症状的影响

张美林1,王芳2,王婧3,王宇3,罗云婷4,邹宇3,巩文花3,刘芮寒3,覃艳莉3,林巧3

(1.四川省针灸学校,成都 610097;2.成都中医药大学附属医院,成都 610072;3.成都中医药大学,成都 610072;4.四川大学华西医院,成都 610041)

评价杵针对糖尿病高危足患者足部电流感觉阈值和临床症状的影响。选取132例糖尿病高危足患者,随机分为试验组和对照组,每组66例,对照组采用糖尿病常规治疗和护理,试验组在对照组的基础上加用杵针干预,每日1次,共干预4周。两组在干预前、干预4周后采用双足腓浅神经及足踝中部前方(L4/L5/S1)的快速电流感觉阈值(R-CPT)和临床症状积分(CSIT),评价足部感觉神经功能和临床症状的改善效果。干预后,两组患者L4/L5/S1区段细有髓鞘(Ad)和无髓鞘(C)感觉神经纤维的R-CPT及CSIT均下降(＜0.05),且试验组低于对照组,差异有统计学意义(＜0.01)。在常规治疗和护理的基础上加用杵针干预能降低糖尿病高危足患者的足部电流感觉阈值,改善足部感觉神经功能,减轻临床症状。

糖尿病;糖尿病高危足;杵针;感觉神经;足部电流感觉阈值;临床症状积分

糖尿病高危足是糖尿病足的前期状态[1-3],是指患者目前无活动性足溃疡,但伴有周围神经病变和(或)周围血管病变及其他危险因素(如足溃疡史、足畸形、截肢史)[4]。长期高血糖状态可以通过氧化应激作用、血管损伤、血液循环障碍等途径导致患者体内一系列代谢紊乱,从而破坏感觉神经的正常生理功能,使患者出现患肢(足)麻木、发凉、刺痛、灼痛、痿软无力、感觉减退或缺失、皮肤颜色紫褐等症状,严重影响患者的生活质量[5-7]。糖尿病高危足的发生率已高达30.6%[8],而糖尿病患者发生足溃疡的终生风险可高达25%[9]。足溃疡所致的肢体疼痛甚至截肢将给糖尿病患者带来身心痛苦、生命威胁和沉重的经济负担,因此降低糖尿病患者足溃疡的发生率尤为重要[10-11]。以往研究表明,尽早筛查并干预糖尿病高危足患者,能改善其神经功能和血液循环,减轻临床症状,并能预防约50%的糖尿病足或截肢的发生[4,10-11]。现有研究证实,中医特色护理技术(艾灸、中药浴足、按摩)干预糖尿病高危足患者具有较好的疗效[12-14],但研究较少从电流感觉阈值这类客观指标入手探讨干预方式对高危足患者足部感觉神经的影响,也未见杵针干预的报道。杵针是以中医学脏腑、经络理论为指导,通过四诊合参,配穴处方,依方施杵,达到通经脉、调气血、平阴阳的目的[15]。杵针兼具按摩和针刺的双重作用,且不刺入皮下,其是安全性和有效性得到多项研究证实的一项中医特色技术[16-18]。本研究观察杵针对糖尿病高危足患者足部电流感觉阈值和临床症状的影响,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016年11月至2017年12月在某三甲中医院内分泌科住院的糖尿病高危足患者132例。采用随机数字表法,将患者按入组顺序编号为1～132号,从随机数字表第10行第1列开始依次选取132个随机数字与患者的入组顺序相匹配,规定奇数为试验组,偶数为对照组,将研究对象随机分为两组,经调整后最终两组各66例。干预期间,试验组中2例因病情加重而退出,对照组中4例失访。最终有126例完成临床试验和随访,试验组64例,对照组62例。两组患者性别、年龄、体质量指数、糖尿病病程、空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、足溃疡史等一般资料比较差异无统计学意义(＞0.05),详见表1。本研究获医学伦理委员会批准(批号为2016KL-030)。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

①符合糖尿病和高危足的诊断标准[19-20];②年龄18～75岁;③思维正常,能够进行语言沟通;④签署知情同意书,自愿参与本研究者。

1.3 排除标准

①酮症及酮症酸中毒或伴有急性感染性疾病;②下肢静脉曲张、水肿或下肢血管术后;③合并严重心、肝、肾或造血系统疾病;④妊娠糖尿病;⑤取穴部位皮肤完整性受损,有皮炎、过敏等皮肤疾患,或皮肤对金属过敏。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用常规治疗和护理。常规治疗包括降糖、降脂、营养神经、改善微循环等药物治疗。常规护理包括糖尿病饮食、运动、药物、血糖监测、足部护理、足部并发症防治等指导,并每周开展一次相关讲座。

2.2 试验组

在常规治疗与护理的基础上采用杵针疗法。

2.2.1 针具

针具选用由成都中医药大学附属医院生产的太极牌铜质杵针,包括七曜混元杵、五星三台杵、金刚杵和奎星笔(见图1,从左至右)。

2.2.2 取穴

经查阅文献和咨询临床针灸专家,参考《杵针学》[15]和《针灸学》[21]的穴位定位标准,选取至阳八阵、命门八阵、河车路命门至长强段(简称河车命强段)、足三里、三阴交、太溪、涌泉。

八阵穴,为杵针疗法常用的特殊穴位。其是以一个腧穴为中宫(中心),中宫向外的一定距离为半径,画一个圆,把这个圆分为八个等分,即天、地、风、云、龙、虎、鸟、蛇,与八卦相应为乾、坤、坎、离、震、艮、巽、兑,形成八个穴位,即为外八阵。再把中宫到外八阵的距离分为三等分,画成两个圆圈,即为中八阵和内八阵。内、中、外八阵上的穴位就形成了八阵穴(如图2)。

至阳八阵:以至阳穴(第7胸椎棘突下凹陷)为中宫,至阳穴到膈关穴(第7胸椎棘突下,后正中线旁开3寸)的距离为半径,画一个圆圈,把这个圆分为八等分,即形成外八阵;再把至阳穴到外八阵的距离分成三等分,画成两个圆圈,即形成中八阵和内八阵;内、中、外八阵上的穴位即构成至阳八阵。

命门八阵:以命门穴(第2腰椎棘突下凹陷)为中宫,命门穴到志室穴(第2腰椎棘突下,后正中线旁开3寸)的距离为半径,所形成的八阵穴即命门八阵。

河车命强段:从命门穴到长强穴(尾骨与肛门连线中点)的连线和连线两旁的3条线,分别为脊柱旁开0.5寸、1.5寸、3寸,共7条线(如图3)。

2.2.3 操作方法

参照《杵针学》[15]的操作手法,由接受统一杵针疗法培训并考核合格的护士进行操作。实施者操作前向患者充分解释杵针的安全性和操作方法,取得患者配合,使患者神情安定,肌肉松弛,体位舒适,注意保护患者隐私,环境安静,光线、室温适宜,冬季注意保暖,操作前对针具进行消毒。行杵轻重以皮肤潮红为度,患者能耐受最大刺激而无疼痛与不适为宜,整个过程约持续25 min。

第1步:患者取坐位或俯卧位,用五星三台杵杵尖(五星一侧)在至阳八阵的八阵穴上行点叩手法,持续约1.5 min。点叩手法即杵尖向穴位反复叩击,如雀啄食。其次,用七曜混元杵杵尖在至阳八阵行运转手法,持续约1.5 min。运转手法即杵尖紧贴腧穴皮肤,从内向外,再从外向内,如画圈样运转,如此反复。

第2步:患者取坐位或俯卧位,在命门八阵重复第1步的操作方法,持续约3 min。

第3步:患者取俯卧位,用五星三台杵杵尖(五星一侧)在河车命强段上循7条线行点叩手法,约1 min。其次,用七曜混元杵杵尖在河车命强段上循7条线行升降手法,持续约2 min。升降手法即杵尖紧贴穴位皮肤,一上一下的上推下退,上推为升,下退为降。最后,用七曜混元杵杵尖在河车命强段行分理手法,约2 min。分理手法即杵尖紧贴穴位皮肤,做左右分推,此为分;上下推退,则为理。

第4步:患者取仰卧位,用金刚杵杵尖在足三里行开阖手法约1 min。开阖手法即杵尖紧贴穴位皮肤,操作者逐渐贯力达杵尖,向下行杵为开,然后将杵针缓慢上提至不离开皮肤为阖。其次,用五星三台杵杵尖(五星一侧)在足三里行点叩手法约1 min。最后,用奎星笔杵柄端在足三里行运转手法约1 min。

第5步:患者取仰卧位,用奎星笔杵尖在三阴交行开阖手法约1 min。其次,用五星三台杵杵尖(三台一侧)在三阴交行点叩手法约1 min。最后,用奎星笔杵柄端在三阴交行运转手法约1 min。

第6步:在太溪和涌泉重复第5步手法。

杵针干预每日1次,共干预4周,中途出院的患者需在门诊继续干预,若有困难者由操作者至患者家中进行干预。

图1 杵针

图2 八阵穴

图3 河车路

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 快速电流感觉阈值(rapid current perception threshold, R-CPT)

于干预前和干预4周后采用R-CPT评价感觉神经功能。R-CPT检测是一种神经定量感觉测定方法,通过测定神经对电流刺激(能引起感觉而无疼痛的最小神经选择性经皮电刺激强度)的敏感性来评价神经功能。该法具有无创、无痛、自动双盲、敏感性高、患者依从性高、应用广泛等特点[22]。本研究使用美国Neurotron公司生产的感觉神经定量检测仪(Neurometer)测量腓浅神经和足踝中部前方(L4/L5/S1)的R-CPT,由专门的医生进行测定。将检测仪电极端固定于足背,依次通过2000 Hz、250 Hz、5 Hz的正弦交流电刺激分别检测足部(L4/L5/S1)区段粗有髓鞘感觉神经纤维(Ab)、细有髓鞘感觉神经纤维(Ad)和无髓鞘感觉神经纤维(C)的传导功能。R-CPT＜6为感觉神经功能过敏,6～13为感觉神经功能正常,＞13为感觉神经功能减退。

3.1.2 临床症状积分表(clinical symptom integral table, CSIT)

于干预前和干预4周后采用CSIT评价临床症状。CSIT由庞国明等于2010年研制,用于评估糖尿病周围神经病变患者的临床疗效[23]。CSIT包括6个症状,即四肢疼痛、四肢发凉、肢软无力、感觉减退、肢软麻木、肌肉萎缩,每个症状分为3个等级,即轻度、中度、重度,分别计分为2、4、6分,总分0～36分,得分越高,提示神经病变程度越严重。CSIT的重测信度为0.986,与神经肌电图检查具有较好的一致性[23]。

患者资料的收集评估、最后数据的统计分析由不同人员承担,均不知道分组的情况。

3.2 统计学方法

采用SPSS21.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示,组内比较采用配对检验,组间比较采用两独立样本检验;计数资料采用频数、百分比表示,采用卡方检验。以＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后R-CPT比较

两组治疗前左脚及右脚三种感觉神经纤维R-CPT比较差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后左脚及右脚的Ad和C的R-CPT均下降(＜0.05),且试验组低于对照组,差异有统计学意义(＜0.01)。详见表2、表3。

表2 两组治疗前后左脚L4/L5/S1 R-CPT比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05

表3 两组治疗前后右脚L4/L5/S1 R-CPT比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05

3.3.2 两组治疗前后CSIT评分比较

两组治疗前CSIT评分比较差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后CSIT评分均降低(＜0.05),且试验组低于对照组,差异有统计学意义(＜0.01)。详见表4。

表4 两组治疗前后CSIT评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05

3.4 安全性评价

在治疗过程中,患者未发生任何不良反应。

4 讨论

4.1 杵针可降低糖尿病高危足患者的足部电流感觉阈值,改善足部感觉神经功能

糖尿病患者长期处于高血糖状态,通过多元醇通路亢进、非酶促蛋白糖基化作用、氧化应激作用、血管损伤等多种途径可导致体内一系列代谢紊乱,从而破坏神经组织的正常结构,致使神经细胞生理功能紊乱、神经传导速度减慢等,且以肢体末端感觉神经损伤最先出现,故糖尿病高危足患者多有足部感觉神经功能受损[4,8]。感觉神经主要包括粗有髓鞘(Ab)、细有髓鞘(Ad)和无髓鞘神经纤维(C)3种亚型,R-CPT测试可以同时评估以上3种感觉神经纤维的功能,其中2000 Hz的R-CPT值反映Ab的功能(传导振动觉、轻压觉、触觉),250 Hz的R-CPT值反映Ad的功能(传导温觉、压觉、快痛觉),5 Hz的R-CPT值反映C的功能(传导痛觉、温觉等伤害性感受)[24]。本研究结果发现,在治疗前,两组患者2000 Hz的R-CPT值均在正常范围,而250 Hz和5 Hz的R-CPT值均升高,说明高危足患者足部感觉神经损伤多累及小神经纤维,如Ad和C,这与潘雪等[25]的研究结果一致,Ad和C可传导保护性感觉(温、痛觉等),若受到损伤,患者的保护性感觉丧失,对疼痛、温度不敏感,则容易发生溃疡等损伤[26]。本研究结果表明,在常规治疗和护理的基础上采用杵针治疗,改善患者足部Ad和C感觉神经功能的效果优于对照组。氧化应激反应亢进是导致糖尿病患者神经损伤的重要机制[27-29],而刺激足三里、三阴交、太溪3穴可提高机体超氧化物歧化酶的活性和降低丙二醛的含量,前者能清除人体内的氧自由基,具有抗氧化作用,后者能使生物膜变性,致使细胞功能异常,因此通过刺激以上穴位可改变机体氧化应激状态,减轻感觉神经损伤,促进感觉神经的修复,从而改善感觉神经功能[30];陈妮等[31]证实刺激以上3穴能增强足部感觉神经敏感性,提高感觉神经纤维的传导速度。此外,通过杵针对背部及足部的穴位刺激[32-33]可启动机体神经反射调节机制,促进人体调节代谢,改善微循环和局部供血,降低血液黏稠度,增强组织新陈代谢,从而营养及修复感觉神经。因此,杵针可降低糖尿病高危足患者足部电流感觉阈值,改善足部感觉神经功能。

4.2 杵针可减轻糖尿病高危足患者的临床症状

中医学将糖尿病高危足归属于“消渴”“痹证”等范畴,认为其由消渴日久、肝肾不足、气血两虚、脉络痹阻而为病[7,34],属本虚标实,以气、血、阴虚为本,日久夹湿热、痰饮、瘀血、热毒为标[35-36]。肝藏血,肾藏精,肝肾同源,精血互化,肝又主疏泄以调畅气机,肾为先天之本,藏精化气,然久病必耗气伤津,气属阳,血属阴,《难经·二十二难》:“气主煦之,血主濡之。”气行则血行。因此肝肾不足、久病必虚、久病入络,一方面使血虚精亏,络脉失养,不能濡养四肢、筋骨、肌肉等,致不荣则痛;另一方面气虚致推动无力、温煦功能减弱,血行瘀滞,络脉瘀阻,不通则痛,最终使四肢肢软麻木、痛凉、无力、皮肤紫暗等。故其治则应以补肝益肾、益气养血为主,辅以温经通络、活血化瘀之法。

杵针属中医外治法,无破皮伤肌之痛、交叉感染之虑,具有针刺和穴位按摩的双重作用[15]。穴位是人体气血输注于体表的部位,而杵针疗法独特的穴位布阵具有《周易》理、气、象、数之意,通过杵针刺激独特穴位如八阵穴、河车路,可起到疏通经络、调畅气血、平衡阴阳、扶正祛邪的作用[37-38]。本研究结果显示,干预4周后,试验组CSIT评分降低,且优于对照组,提示杵针可有效减轻糖尿病高危足患者的临床症状,与刘栩豪等[39]应用杵针于腰腿痛患者的研究结果一致。穴位方中至阳八阵、命门八阵、河车命强段均在背部,囊括了督脉及膀胱经上腧穴,中医学认为[33]背为阳,刺激以上穴位区,能温补、激发阳气,从而使血行通畅、肢体温暖。至阳八阵贯通横膈,刺激该处能健脾和胃[40],命门八阵能温补脾肾,调补气血[41],河车命强段能补肾填精,主治下肢痿痹[39]。足三里为胃经合穴,可祛胃热、滋胃阴,为强壮保健要穴[42],《针灸甲乙经》中亦提到“阴气不足,热中,消谷善饥,肢热身烦,狂言,三里主之”。涌泉可调肾经经气,激发全身正气。三阴交为足三阴之交会穴,调脾肝肾经之气,既健脾统血、活血化瘀,又健脾助运、化痰祛浊,太溪为肾经原穴,以上两穴能滋补肝、肾阴。因此,以上穴位组方既可以益气养阴、滋补肝肾,又可以健脾助运、化痰祛浊、行气活血化瘀,加上Ad和C感觉神经功能的改善,从而减轻患者肢体麻木、疼痛、萎软、冷凉等症状。

研究结果证实,在常规治疗和护理的基础上采用杵针干预可降低糖尿病高危足患者的足部电流感觉阈值,改善足部感觉神经功能,减轻临床症状。杵针作为一项中医特色非药物疗法,无破皮损伤之痛、交叉感染之虑,具有操作简便、无不良反应、患者依从性高、可反复使用等优势,值得在临床应用。但本研究未对不同证型的患者进行辨证取穴施杵,可作进一步研究。

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Effect of Pestle Acupuncture on Foot Sensory Nerve Function and Symptoms in Patients with High-risk Diabetic Foot

-1,2,3,3,-4,3,-3,-3,-3,3.

1.-,610097,; 2.,610072,; 3.,610072,; 4.,,610041,

To evaluate the effect of pestle acupuncture on the current perception threshold (CPT) and clinical symptoms of foot in patients with high-risk diabetic foot.A total of 132 patients with high-risk diabetic foot were enrolled and randomized into a trial group and a control group, with 66 cases in each group. The control group was intervened by routine treatment and nursing care for diabetes, and the trial group was additionally given pestle acupuncture, once a day for 4 weeks. Before and after 4-week intervention, the rapid current perception threshold (R-CPT) of bilateral superficial peroneal nerves and the anterior middle of ankles (L4/L5/S1) and the clinical symptom integral table (CSIT) were evaluated to determine the improvements in the sensory nerve function and clinical symptoms of foot.After intervention, the R-CPT of the fine myelinated (Ad) and non-myelinated (C) sensory nerve fibers of L4/L5/S1and CSIT declined in the two groups (＜0.05), and the trial group was significantly lower than the control group (＜0.01).Pestle acupuncture in addition to routine treatment and nursing care can reduce the foot CPT, improve the foot sensory nerve function, and mitigate clinical symptoms in patients with high-risk diabetic foot.

Diabetes; High-risk diabetic foot; Pestle acupuncture; Sensory nerve; Foot CPT; CSIT

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.06.0623

1005-0957(2019)06-0623-07

2018-10-20

四川省中医药管理局科学技术研究专项项目(2016c016)

张美林(1965—),男,副主任医师,Email:zjxxzb@sohu.com

王芳(1967—),女,主任护师,硕士生导师,Email:wangf7640@163.com