RLNSS治疗肾癌的效果及对患者血清应激激素、VEGF及细胞黏附分子水平的影响

梁改红

(平顶山市第一人民医院手术部，河南 平顶山 467000)

肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，随着诊断技术的进步，绝大多数肾癌患者早期能够被诊断出来，早期接受手术治疗有利于延长患者的生存时间、改善其预后。传统的开放性手术可达到根治性效果，但手术创伤大、术后并发症多，给患者造成了较大的痛苦。因此临床上一直致力于寻找创伤小、根治效果好的手术方式，腹腔镜手术是其中应用较多的手术方式[1]。

腹腔镜下保留肾单位手术（Retroperitoneal laparoscopicnephron sparing surgery，RLNSS） 是在镜下彻底切除肿瘤病灶的前提下，尽可能多的保留正常肾组织，以最大限度地保留患者的肾功能[2]。但关于RLNSS对患者应激激素、细胞因子、细胞黏附分子水平的影响相关研究较少。本研究探讨了RLNSS治疗肾癌的效果及对患者应激激素、血清血管内皮细胞生长因子（VEGF）、细胞黏附分子水平的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取手术治疗的94例肾癌患者，收集时间2015年2月至2017年4月，其中47例患者采用RLNSS手术治疗（RLNSS组）、47例患者采用传统开放手术治疗（对照组）。

RLNSS组，男 25例、女 22例，年龄 27～73岁，平均 47.8±10.6岁，病灶直径 3.2±1.0cm，术前患者血肌酐（Scr）76.8±11.5μmol/L，其中左侧 27 例、右侧20例，Fuhrman分级：Ⅰ级4例、Ⅱ级19例、Ⅲ级18例、Ⅳ级6例。对照组，男23例、女24例，年龄27～73 岁，平均 47.8±10.6 岁，病灶直径 3.1±1.4 cm，术前患者 Scr 78.2±13.9μmol/L，其中左侧 24 例、右侧23例，Fuhrman分级：Ⅰ级7例、Ⅱ级21例、Ⅲ级16例、Ⅳ级3例。两组患者的年龄、性别等上述各项基础资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准 ⑴肾癌的诊断标准参考《外科学》[3]人民卫生出版社第八版中的标准；⑵患者经过彩色多普勒超声、CT血管成像（CTA）、腹部平片及肾盂造影检查确诊，经过手术后病理学检查进一步确诊；⑶患者肿瘤直径＜5.0cm；⑷未发生远处转移；⑸患者各项资料完整。

1.2.2 排除标准 ⑴合并其他部位恶性肿瘤；⑵全身感染性疾病；⑶血液系统疾病（贫血、再生障碍性贫血）；⑷甲状腺功能疾病；⑸肾脏及泌尿系统解剖结构异常；⑹伴有心肺功能疾病、房颤等疾病。

1.3 手术方法 对照组患者采用传统开放手术治疗，行气管插管全身麻醉，取侧卧位，患侧向上。经12肋作一20cm斜切口，于肾后间隙寻找、并结扎、阻断肾动、静脉。于肾脏下方结扎处理输尿管后于Gerota's筋膜外游离肾脏，并切除。标本送病理学检查。检查无活动性出血后放置引流管，逐层关闭切口。

RLNSS组患者采用RLNSS手术治疗，麻醉方法和体位同对照组。在肋棘角腰大肌外缘作一2～3cm切口，钝性分离腹膜后间隙。置入扩张气囊注入空气500～600ml。分别于腋中线髂嵴上缘、腋前线肋下缘各作一小切口作为辅助操作孔。经肋棘角切口建立气腹，气腹压力13～15mmHg。置入腹腔镜探查腹腔，辅助操作孔置入操作器械，于肾筋膜外游离肾脏、肾动脉。切开肾周筋膜，探查肿瘤情况后沿肿瘤周边切割肾脏组织，切缘距病灶边缘约1cm，避免残留癌组织卫星灶。将切除组织放入取物袋内取出。修补肾动静脉分支或集合系统，并彻底关闭切开的肾实质创面。观察肾脏缝合处有无出血、肾脏颜色是否恢复，必要时加针缝合止血。采用明胶海绵覆盖肾脏创面，置入肾周引流管。消除气腹后逐层关闭切口。

1.4 观察指标及检测方法 评价两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、拔出引流管时间、恢复进食时间、住院时间；检测并比较两组患者术前1d、术后1d、术后3d血清可溶性分化抗原44拼接变异体 6（sCD44v6）、可溶性细胞间黏附分子-1（sICAM-1）、可溶性上皮钙黏素（sE-cadherin）、β 内啡肽（β-EP）、皮质醇（COR）、促肾上腺皮质激素（ATCH）。

分别于术前1d、术后1d、术后3d抽取患者外周静脉血，3000r/min离心分离血清，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测血清sCD44v6、sICAM-1、sE-cadherin、β-EP、COR、ATCH 等指标水平，检测仪器为美国BIO-TEK全自动酶标仪，试剂盒均购自南京建成生物工程研究所，严格按照试剂盒说明书操作。

2 结果

2.1 两组患者的手术指标比较 RLNSS组和对照组的手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）；RLNSS组患者的术中出血量、术后引流量、拔出引流管时间、恢复进食时间、住院时间均显著的低于对照组（P＜0.05）；见表 1。

2.2 两组患者的血清黏附分子相关指标比较 术前1d、术后 1d、术后 3d，两组患者的血清 sCD44v6、sICAM-1、sE-cadherin水平差异无统计学意义 （P＞0.05）；术后1d、术后3d，两组患者的sCD44v6、sICAM-1较本组术前1d显著升高、sE-cadherin较本组术前 1d 均显著降低（P＜0.05）；见表 2。

2.3 两组患者的血清应激相关指标比较 术前1d，两组患者的血清β-EP、COR、ATCH水平差异无统计学意义（P＞0.05）；术后 1d、术后 3d，两组患者的血清β-EP、COR、ATCH水平较本组术前1d显著升高（P＜0.05），RLNSS 组患者的血清 β-EP、COR、ATCH水平均显著的低于同期对照组（P＜0.05）；见表3。

2.4 两组患者的并发症率比较 RLNSS组患者的手术并发症率6.38%显著低于对照组的23.40%（P＜0.05）；见表 4。

3 讨论

肾癌是泌尿系统的常见肿瘤，传统的根治性肾切除术的临床疗效已得到广泛认可，但其造成的巨大创伤也不可小视[4]。保留肾单位的手术创伤较小，但由于既往对肾脏小肿瘤的诊断比较困难，多数患者在出现腰痛、血尿、肾区包块后才就诊，错过了保留肾单位的手术时机[5]。近年来随着CT、B超等影像学技术的不断进步，越来越多的肾癌患者在早期无临床症状时即可被发现[6]。在这一背景下，RLNSS手术的实施成为可能。有研究发现，肾癌病灶直径≤4cm时发生转移的概率较低。因此在完全切除瘤体的基础上，可尽量保留患肾的正常肾组织，以减少手术创伤，降低并发症的发生风险[7]。

RLNSS在临床上的应用越来越广泛，患肾的正常肾组织得以保留，其临床疗效已得到广泛认可[8]。但有研究认为，腹腔镜下创缘缝合、创面止血操作比较困难，可能增加术中出血量，阻碍腹腔镜下RLNSS手术在泌尿外科的广泛应用[9]。本研究中RLNSS组和对照组的手术时间差异无统计学意义，RLNSS组患者的术中出血量、术后引流量、拔出引流管时间、恢复进食时间、住院时间均显著的低于对照组。这一结果提示，RLNSS并未增加手术难度，并具有创伤小的优点，患者术后恢复更快。但本研究中患者术中出血量RLNSS组少于传统开放手术，这一点与已见报道的结果并不一致。这可能是由于RLNSS手术切口小，出血量少。且随着镜下缝合技术的发展，缝合创面时分两层缝合，缝合止血效果确切。此外手术操作者腹腔镜下创缘缝合、创面止血操作的日益娴熟也可能使术中出血量较少。本研究还发现RLNSS组患者的手术并发症率显著低于对照组，这也从侧面反映了RLNSS对机体造成的创伤更小。

表1 两组患者的手术指标比较（±s）

表1 两组患者的手术指标比较（±s）

组别 n RLNSS组对照组t值P值47 47手术时间（min） 术中出血量（ml） 术后引流量（ml） 拔出引流管时间（h） 恢复进食时间（h） 住院时间（d）114.2±18.4 110.5±16.2 1.035 0.304 38.2±11.0 159.4±40.7 19.708＜0.001 100.5±28.4 361.8±78.2 21.532＜0.001 26.3±6.1 38.2±9.4 7.28＜0.001 19.4±4.2 37.0±7.6 13.896＜0.001 5.8±1.4 9.2±2.7 7.664＜0.001

表2 两组患者的血清黏附分子相关指标比较（±s）

表2 两组患者的血清黏附分子相关指标比较（±s）

注：与本组术前1d比较*P＜0.05。

项目 组别sCD44v6（ng/ml）sICAM-1（ng/ml）sE-cadherin（ng/ml）RLNSS组对照组F值P值RLNSS组对照组F值P值RLNSS组对照组F值P值术前1d 术后1d 术后3d 134.8±26.4 140.2±31.2 265.4±51.2*280.8±59.6*185.7±44.3*201.4±51.7*F组间=0.910、F时间=22.859、F交互=1.337 P组间=0.672、P时间=0.000、P 交互=0.598 320.6±61.5 341.8±74.7 518.7±80.0*532.3±91.6*398.3±56.2*420.6±69.5*F组间=1.428、F时间=41.660、F交互=3.716 P组间=0.575、P时间=0.000、P 交互=0.084 2161.4±428.5 2201.6±453.8 1874.5±320.6*1810.8±398.4*1973.1±398.4*1890.5±411.2*F组间=1.830、F时间=18.754、F交互=2.617 P组间=0.402、P时间=0.000、P 交互=0.274

表3 两组患者的血清应激相关指标比较（±s）

表3 两组患者的血清应激相关指标比较（±s）

注：与本组术前1d比较*P＜0.05，与对照组比较#P＜0.05。

项目 组别β-EP（pg/ml）RLNSS组对照组F值P值RLNSS组对照组F值P值RLNSS组对照组F值P值COR（nmol/L）ATCH（pg/ml）术前1d 术后1d 术后3d 140.3±18.2 137.6±21.1 166.9±20.1*#189.4±26.3*156.1±17.4*#181.3±20.2*F组间=11.402、F 时间=28.831、F交互=8.502 P组间=0.000、P时间=0.000、P 交互=0.003 11.42±2.60 12.03±2.55 17.61±2.49*#22.09±4.13*14.84±2.53*#18.51±3.26*F组间=13.491、F 时间=34.481、F交互=11.956 P组间=0.000、P时间=0.000、P 交互=0.000 66.71±9.40 64.85±11.35 86.81±12.75*#101.39±18.82*73.44±10.61*#91.10±15.53*F组间=18.409、F 时间=37.795、F交互=14.821 P组间=0.000、P时间=0.000、P 交互=0.000

表4 两组患者的并发症率比较

转移是恶性肿瘤细胞的特征性生物学行为，黏附是肿瘤细胞转移过程的关键环节[10]。sE-cadherin是一种钙依赖性跨膜蛋白，其阳性表达可抑制肿瘤转移，表达降低或缺失可破坏肿瘤细胞黏附性减弱，易发生脱落或迁移[11]。sCD44v6、sICAM-1在肿瘤细胞转移后起作用，可促进肿瘤细胞从原发部位脱落，与细胞外基质、白细胞、血管内皮细胞等发生黏附，有利于肿瘤的浸润和转移[12]。有动物实验认为，CO2气腹可通过刺激黏附分子表达而促进肿瘤细胞转移[13]。本研究中术后1d、术后3d，两组患者的sCD44v6、sICAM-1较本组术前1d显著升高、sE-cadherin较本组术前1d均显著降低；术前1d、术后1d、术后 3d，两组患者的血清 sCD44v6、sICAM-1、sE-cadherin水平差异无统计学意义。这一结果提示，不论是传统开放性手术还是RLNSS均可影响黏附分子表达，使患者在术后短时间内转移风险上升，但RLNSS术中建立CO2气腹并未增加黏附分子表达、肿瘤细胞转移的风险。

手术不可避免刺激机体产生应激反应，在应激状态下β-EP、COR、ATCH等应激激素水平急剧上升，并灵敏反映机体应激反应程度[14，15]。本研究中术后1d、术后3d，两组患者的血清β-EP、COR、ATCH水平较本组术前1d显著升高，RLNSS组患者的血清β-EP、COR、ATCH水平均显著的低于同期对照组。这一结果提示，不论是传统开放性手术还是RLNSS均可造成机体应激反应，而RLNSS造成的应激反应程度更轻微。

综上所述，RLNSS治疗肾癌的效果肯定，不会对血清黏附分子产生较大影响，同时具有手术出血量小、术后恢复快、患者炎症应激反应程度小、并发症少的优势。