我国三级综合医院护理质量和安全环境现况分析

——张海燕 吴志军 霍玉萌 简伟研 么 莉*

护理质量和安全环境是护士执业环境的重要组成部分。护士执业环境可促进或制约护理专业实践[1-2]。近年来，护士执业环境在护士队伍建设、保障患者安全、改善护理质量、提高患者满意度中的作用日益引起医院管理者的重视[3-7]。国外学者Aiken H L等的研究发现，26% ～ 44%的医院护士执业环境较差，护理质量和安全环境评分处于中等偏低水平[8]。但在中国，尚未对护理质量和安全环境进行研究。在我国“健康中国”战略背景下，护理质量和安全环境对改善护士执业环境、提升护理质量具有重要作用。本研究对护理质量和安全环境相关数据进行分析，旨在为管理者提高临床护理质量提供科学依据。

表1变量赋值

变量名变量内涵赋值Y0护理质量和安全环境得分连续型变量(0-100)Y1“各护理岗位职责清晰”得分连续型变量(0-100)Y2“工作制度完善”得分连续型变量(0-100)Y3“工作流程完善,指导性强,便于落实”得分连续型变量(0-100)Y4“医院管理部门期望各护理单元为患者提供高标准护理服务”得分连续型变量(0-100)Y5“护士排班方式有益于对患者进行连续护理”得分连续型变量(0-100)Y6“护理团队经常讨论患者的护理问题,并寻求改善方法”得分连续型变量(0-100)Gender调查人性别0=女,1=男Agegroup年龄分组<30岁=1,30岁～39岁=2,40岁～49岁=3,≥50岁=4District地域分组东部=1,中部=2,西部=3Department科室分组内科=1,外科=2,妇产科=3,儿科=4,五官科=5,重症医学=6,急诊=7,手术室=8,门诊及医技=9,消毒供应=10Jobyear工作年限分组<2年=1,2年～4年=2,5年～9年=3,10年～19年=4,≥20年=5Bachelor本科及以上学历是=1,否=0

1 资料与方法

1.1 数据来源与调查方法

数据来源于国家护理质量数据平台2018年中国护士执业环境调查。调查工具为原国家卫生计生委医院管理研究所护理中心主导开发的《护士执业环境测评量表》，包含护士的基本情况(如年龄、性别、最高学历、工作年限、职称、所在科室等)，医院护士执业环境总体评价及36个具体条目。该量表信效度良好，Cronbach's α系数为0.983，一阶验证性因子模型绝对适配指标中RMSEA值为0.043， GFI值为0.943，AGFI值为0.93。

本研究主要关注护理质量和安全环境，涉及问卷中的6个条目：(1)各护理岗位职责清晰；(2)工作制度完善；(3)工作流程完善，指导性强，便于落实；(4)医院管理部门期望各护理单元为患者提供高标准护理服务；(5)护士排班方式有益于对患者进行连续护理；(6)护理团队经常讨论患者的护理问题，并寻求改善方法。

调查方法为对调查员进行统一培训，承诺保密，保证调查对象在无压力下填写，以不记名方式进行回收，确保测评结果真实、可靠。为排除不同级别医院的影响，本研究聚焦于三级综合医院临床一线护士(无管理职务)。参加测评的护士纳入标准：具备执业资格，在被测评医疗机构全职工作并入职1年以上，临床工作时间50%以上；调查要求每家医院的有效问卷超过50份。

1.2 研究变量

本研究将6个条目得分的平均分作为护理质量和安全环境得分。为了更好地解释自变量对因变量的影响，对连续型自变量进行分类处理，处理及赋值见表1。

1.3 统计学方法

样本的基本情况采用频数和构成比描述；护理质量与安全环境得分及6个分条目得分均服从正态分布，采用均数±标准差进行描述；不同区域医院之间的得分符合正态分布及方差齐性的要求，采用单因素方差分析，如有统计学意义，采用Bonferroni法进行组间两两比较。护理质量和安全环境的影响因素分析采用多元线性回归分析，构造如下方程：

其中y为质量与安全环境或其中一个分条目得分；gender为测评人的性别；agegroup为年龄在不同区间的哑变量；district为测评人医院地域在不同区间的哑变量；department为测评人所在不同科室的哑变量；jobyear为测评人不同工作年限的哑变量，bachelor为测评人最高学历为本科及以上；β0为截距项；μ为随机误差。整个分析过程在STATA/SE14.0软件中进行，回归过程中采用稳健标准误(医院层面)，统计学显著性水平为0.05。

2 结果与分析

2.1 基本情况

本研究共有来自全国30个省(直辖市、自治区)739家三级综合医院(占全国三级综合医院的31.58%)的398 073名临床一线护士参与调查。其中，东部医院349家，中部200家，西部190家。被调查护士基本情况见表2。

表2被调查护士的基本情况(n=398073)

项目人数(人)百分比(%) 地域 东部19765349.65 中部9026122.70 西部11015927.67 性别 男145103.65 女38356396.35 年龄(岁) <3021169253.18 30～3914622836.73 40～49312047.84 ≥5089492.25 科室 内科13295733.40 外科9461423.77 妇产科285537.17 儿科246626.20 五官科157553.96 重症医学288937.26 急诊240496.04 手术室232225.83 门诊及医技189984.77 消毒供应63701.60 职称 护士12897632.40 护师19625049.30 主管护师及以上7284718.30 学历 大专及以下12344231.01 本科及以上27463168.99 工作年限(年) <2289407.27 2～49378623.56 5～914549636.55 10～198956622.50 ≥204028510.12

2.2 医院层面护理质量和安全环境得分情况

医院层面护理质量和安全环境得分为(81.56±5.74)分。各条目得分见表3。对不同地区的护理质量与安全环境得分进行方差分析发现，不同区域内医院护理质量和安全环境平均得分及各条目得分均有统计学差异(P<0.05)，进一步组间两两比较发现，东部地区和西部地区的得分有统计学差异。

2.3 护理质量和安全环境的影响因素分析

多元线性回归分析发现，在控制年龄、性别的情况下，护理质量和安全环境得分与地域、科室及护士工作年限有关。与东部地区相比，西部地区得分相对较低；与内科相比，妇产科、儿科、五官科、门诊医技、消毒供应等科室得分较高，重症医学、急诊和手术室等科室得分较低；与工作年限<2年的护士相比，工作两年以上的护士对护理质量和安全环境的评价较低。护理质量和安全环境各条目得分的分析结果与“质量管理”维度得分结果相近，见表4。

3 讨论

3.1 医院特征对护理质量和安全环境管理的影响

医院护理质量和安全环境是患者护理质量安全的关键预测因素[9]。本研究中，739家医院的护理质量和安全环境得分处于中等偏上水平，可能与研究对象皆为三级医院有关。另外，本次纳入调查的医院护理质量和安全环境平均得分及各条目得分在地区层面均有统计学差异，东部地区得分高于中部和西部。这可能与东部地区经济发展水平较高，社会保障制度较健全有关[10]。提示在进行护理质量和安全环境的分析和改善时，应考虑经济因素的影响。

3.2 科室特征对护理质量和安全环境的影响

国外学者对乡镇医院护士护理质量维度研究结果表明，产科、儿科得分较高，急诊、外科、手术室得分较低[11]。本研究与国外研究结果相似。这可能与重症医学、急诊和手术室等科室患者病情危重、变化迅速，护理人员工作难度及工作量较大有关。因此，建议医院管理者定期了解不同科室护理人员对护理质量与安全环境的意见和需求，指导护理质量和安全环境建设。在临床质量管理中，应给予评分较低的相关科室重点关注和指导，定期审视和修订收治急危重患者科室的工作制度和流程，定期组织急危重症、疑难患者护理的讨论，加强护士对急危重症患者病情判断和培训。足够的人力和物力资源，可以使患者安全评估至少增加2.5倍[12]。同时，督导临床管理者合理排班，建立急危重症科室护理人力资源弹性调配机制，缓解护士的劳动强度及职业倦怠感，进而有效保证护理质量，确保患者安全[13]。

项目全部(n=739)东部(n=349)中部(n=200)西部(n=190)FP护理质量和安全环境平均得分81.56±5.7482.19±5.8881.28±5.3780.69±5.754.590.010各护理岗位职责清晰82.89±5.5383.63±5.5682.50±5.2381.95±5.626.480.002工作制度完善82.01±5.8182.57±5.8981.68±5.5281.32±5.883.340.036工作流程完善,指导性强,便于落实80.67±6.0381.38±6.1280.40±5.6579.64±6.095.430.005医院管理部门期望各护理单元为患者提供高标准护理服务82.11±5.7082.64±5.9281.90±5.3781.35±5.563.360.035护士排班方式有益于对患者进行连续护理79.89±6.1680.56±6.4079.54±5.7079.04±6.084.200.015护理团队经常讨论患者的护理问题,并寻求改善方法81.79±5.6782.39±5.8381.64±5.2480.85±5.714.660.010

表4护理质量和安全环境得分多元线性回归分析(控制年龄与性别，n=398073)[y(SE)]

变量质量管理各护理岗位职责清晰工作制度完善工作流程完善,指导性强,便于落实医院管理部门期望各护理单元为患者提供高标准护理服务护士排班方式有益于对患者进行连续护理护理团队经常讨论患者的护理问题,并寻求改善方法 地域(以东部为参照)中部-0.13-0.38-0.17-0.240.09-0.080.02(0.67)(0.64)(0.67)(0.69)(0.66)(0.71)(0.66)西部-1.74**-1.91**-1.60**-2.04**-1.46*-1.62*-1.82**(0.60)(0.58)(0.61)(0.64)(0.58)(0.64)(0.60) 科室(以内科为参照)外科-0.28-0.28-0.33-0.27-0.28-0.26-0.24(0.18)(0.17)(0.18)(0.19)(0.17)(0.20)(0.18)妇产科2.05***1.90***2.24***2.43***2.07***1.90***1.78***(0.23)(0.23)(0.24)(0.24)(0.23)(0.26)(0.23)儿科0.360.430.58*0.540.59*0.21-0.22(0.28)(0.28)(0.29)(0.31)(0.28)(0.32)(0.28)五官科2.83***2.34***2.91***3.14***2.67***3.29***2.61***(0.31)(0.31)(0.31)(0.33)(0.32)(0.36)(0.32)重症医学-1.35***-1.60***-1.43***-1.49***-0.78**-1.42***-1.40***(0.25)(0.25)(0.25)(0.26)(0.24)(0.29)(0.25)急诊-1.25***-0.53-0.85**-1.09***-0.93***-2.23***-1.85***(0.28)(0.27)(0.28)(0.30)(0.27)(0.33)(0.29)手术室-1.56***-2.17***-1.41***-1.26***-1.11***-1.90***-1.48***(0.32)(0.33)(0.35)(0.35)(0.29)(0.37)(0.32)门诊医技1.35***1.03***1.49***1.37***1.75***1.63***0.83**(0.26)(0.27)(0.27)(0.28)(0.25)(0.28)(0.27)消毒供应1.86***1.29**2.06***2.72***2.04***2.21***0.82(0.44)(0.45)(0.46)(0.47)(0.44)(0.47)(0.46) 工作年限(年)(以<2年为参照)2～4-2.21***-2.08***-1.84***-2.43***-2.12***-2.72***-2.08***(0.20)(0.20)(0.21)(0.21)(0.20)(0.22)(0.20)5～9-3.40***-3.01***-2.56***-3.71***-3.53***-4.05***-3.52***(0.23)(0.24)(0.24)(0.25)(0.24)(0.26)(0.23)10～19-3.19***-2.77***-2.19***-3.46***-3.44***-3.83***-3.46***(0.30)(0.30)(0.31)(0.32)(0.30)(0.34)(0.31)20及以上-3.71***-3.29***-2.55***-4.11***-3.79***-4.36***-4.17***(0.48)(0.48)(0.51)(0.53)(0.49)(0.53)(0.51)

注：*P<0.05,**P<0.01,***P<0.001，回归采用稳健标准误。

3.3 护士因素对护理质量和安全环境的影响

国外相关研究显示，本科及以上学历的护士对执业环境的评价较低学历的护士佳[14-15]。国内曾有研究表明，学历高的护士对执业环境的满意度低[3]。国内外研究结果差异是否与各国医护人员分工、学历教育以及社会文化不同等原因有关，还需进一步研究。而本研究中，将护士学历和工作年限均作为研究因素显示，护士学历与护理质量和安全环境得分高低并没有显著相关性。另外，具有两年以上工作经历的护士评分较低。这可能与护士随着工作年限的增长，对护理质量和安全环境的内容有了更高的认知和要求有关。鉴于国内外研究及本次研究结果，护理质量和安全环境测评对象需考虑代表性，如不同学历、不同年资的护士，以帮助管理者准确了解本医疗机构的护理质量和安全环境状况，进行护士执业环境建设，以提高护士工作积极性和满意度，进一步改善护理结果和护理质量的执业环境[8，16]。

4 小结

护理质量和安全环境对患者安全至关重要。本研究结果表明，目前我国的护理质量和安全环境建设处于中等偏上水平。但值得注意的是，在护理质量和安全环境测评和建设方面，需要考虑地域、科室、护士工作年限等因素，进行精准分析、指导和支持，采取切实有效的措施不断改善，提升护士工作积极性，保障患者安全，提升护理质量。