PBL教学法联合文献综述在泌尿外科学住院医师规培教学中应用的探讨

李海洋，王道英，李恒平，王向荣，郭柏鸿，张 冲，黄贤德，罗能钦，尹永生，郭利君

（甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000）

住院医师规范化培训是临床医学类学生毕业后以住院医师身份接受理论与实践紧密结合的系统化和规范化培训，是临床医疗队伍建设的重要环节，对提高医疗技术水平尤为重要[1]。泌尿外科是当代医学领域发展最快最活跃的学科之一，泌尿外科发展的新形势迫切要求培养的人才具有扎实的理论基础和过硬的临床技能，具有全面了解本学科领域新理论和新技术、熟练阅读专业文献资料的能力，具有独立从事科学研究和学术交流的能力。因此，当今的泌尿外科规培教学承受着前所未有的挑战，而哪些规培教学法较为高效，仍需我们不断探索。

以问题为基础的教学（Problem-Based Learning，PBL）是一种国际上多个领域流行的教学方法，是以问题为导向、以问题为驱动的学习，学生可以更快速、有针对性地解决问题，学习新知识，与传统的以授课为基础的教学法（Lecture-Based Learning，LBL）相比优势明显[2-3]。在PBL教学过程中，教师和学生共同分担学习任务，通过临床问题激发学习动力，加深学生对理论知识的理解及实践技能的应用，提高学习效率，最终培养技能型和实用型人才。文献综述教学法在西方国家住院医师教学中很常用，现在在我国也逐渐流行。目前我院规培队伍都已完成医学本科学习，且为硕士学历，也有部分医师为在读硕士，他们都有较好的中英文文献查阅基础，因此需要重视和利用文献阅读这一获取知识、解决问题的途径。

本研究中我们将PBL联合文献综述的教学模式引入泌尿外科住院医师规培的教学中进行探索和实践，评价其教学效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以52名甘肃省人民医院2016—2018年度参加泌尿外科规培的硕士研究生为研究对象，根据教学方法随机分为实验组（PBL教学联合文献综述教学）和对照组（传统的LBL教学），每组26名，规培结束进行考核。带教工作都由具有规培医师带教资格的高年资主治及以上职称的医师完成。

1.2 教学方法

（1）实验组规培医师由带教医师根据规培大纲要求，选择适合PBL教学的高质量病例，精心设计问题，引导学生，并提供一定的文献综述进行预习，规培医师带着问题先利用先进丰富的各种资源，包括网络、数据库、专著、期刊，查询国内外相关文献，独立解决问题，然后每个小组组内进行讨论学习，总结交流。带教教师对学习讨论的结果进行补充、概括、点评。（2）对照组规培医师每周由带教教师进行LBL授课，比如将泌尿系感染、肿瘤、先天性疾病、男科疾病等制作成课件，从疾病的流行病学、病因、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗等方面逐一进行讲解，学员自行做好笔记，课后复习、总结。带教教师平时在病房的床头现场带教，采集病史、查体、分析检查结果、总结病例特点，并进行基本操作指导、手术示教。

1.3 评价指标

两组资料在人数、性别、年龄等方面具有可比性。规培结束后统一进行考试、问卷调查。（1）考试成绩以百分制计，临床技能和病历书写均按20%计入总成绩，理论知识和病例分析均按30%计入总成绩。（2）问卷调查包括：重点突出、课堂氛围活跃、提高学习主动性和积极性、增强科研兴趣、对教学方法满意5个方面。满意度分为很满意、满意、不满意3个等级。（3）从以下几个方面评价教学效果：理论知识掌握情况、独立管理患者能力、提出问题解决问题的能力、文献查阅能力、知识获取能力、研究能力、团队协作能力、科室评价、自我评价。其中自我评价由学生进行，其余指标由科室11名带教教师进行评价，一半以上教师认可则为合格，否则为不合格。分别对比组间的教学效果。

1.4 统计学处理

数据采用 SPSS 22．0 统计软件进行处理，计量资料以（±s）表示，进行成组资料的t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 考核成绩

实验组的临床技能、理论知识、病例分析以及总成绩均优于对照组（P＜0．05）；实验组的病历书写成绩与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0．05），见表 1。

2.2 问卷调查

实验组医师认为重点突出、课堂氛围活跃、提高学习主动性和积极性、增强科研兴趣、对该教学方法满意的人数均多于对照组（P＜0．05），见表 2。

表1 两组规培医师考核成绩比较（±s，分）

表1 两组规培医师考核成绩比较（±s，分）

组别实验组对照组t P临床技能17．6±1．4616．4±1．572．846＜0．01理论知识27．0±1．8525．7±1．702．6460．011病历书写17．9±1．2617．8±1．050．3580．722病例分析26．2±1．7325．1±2．222．0630．044总成绩88．8±3．7685．0±2．624．182＜0．01

表2 两组规培医师问卷调查结果（人）

2.3 学习效果评价

实验组的理论知识掌握情况（χ2=4．591，P=0．032）、独立管理患者能力（χ2=5．026，P=0．025）、提出问题解决问题的能力（χ2=4．064，P=0．044）、文献查阅能力（χ2=4．282，P=0．039）、知识获取能力（χ2=6．933，P＜0．01）、研究能力（χ2=14．770，P＜0．01）、团队协作能力（χ2=4．282，P=0．039）、科室评价（χ2=7．079，P＜0．01）、自我评价（χ2=9．339，P＜0．01）均优于对照组，见表 3。

表3 两组规培医师学习效果评价（人）

3 讨论

3.1 PBL联合文献综述教学模式在泌尿外科规培教学中的应用特点

为进一步加强医疗机构卫生人才队伍建设，提高住院医师素质、医疗质量和医学水平，国家卫健委提出实施住院医师规范化培训制度，为医院培养临床医疗技术骨干。目前住院医师规范化培训工作在我国逐步推进，但仍然没有一种较为高效的培训方法可以参考。在以往的泌尿外科规培教学中，普遍采用LBL教学法，而我科作为甘肃地区泌尿外科住院医师规范化培训基地之一，开始探索应用PBL联合文献综述教学模式进行住院医师规范化培训。传统的LBL传统教学法是目前我国采用最多的教学方式，被称为“填鸭式”教学，特点是以教师为主体，强调以教师讲课为中心，采取集体全程灌输式教学，讲授过程机械、呆板，学生接受知识被动，主动性不强。泌尿外科有较强的实践性和应用性，已越来越不能满足现代规培教学工作的要求。PBL教学法由美国神经病学教授Howard Barrows等提出并应用于医学教育，目前已在国内外广泛使用，本研究亦将其引入。PBL教学法的特点是以问题为基础，强调以学生为主体，教师提出问题并引导学生思维，使其独立分析问题[4]，这样可以充分调动学生学习的主动性和积极性，通过查阅文献、整理资料、小组讨论，最终独立解决问题，达到掌握专业知识、提高诊治疾病能力的目的，这与LBL教学有本质的区别。另外，在本研究中我们从多角度、多方面对泌尿外科规培教学进行教学模式、教学手段的探索，将文献综述教学法引入规培教学并联合PBL教学，可以作为PBL的补充，将知识点融入系统的临床研究情景中，不但有助于充实教学内容、培养阅读兴趣、改变学习模式、获取学科新知识，而且有助于培养学生的科研思维能力、提高科研论文写作能力。

3.2 PBL联合文献综述教学模式在泌尿外科规培教学中的应用现状

PBL和文献综述教学法均侧重于分析和解决临床问题，在临床教学中具有良好的互补性，可以增强优势，让学生带着问题主动学习，提高效率。本研究结果显示，实验组医师临床技能、理论知识、病例分析、总成绩均高于对照组（P＜0．05），提示此教学模式在泌尿外科规培教学中取得了较好的效果，有助于学生掌握基本理论知识和临床技能、深入分析问题和解决问题。而实验组病历书写成绩与对照组对比，差异无统计学意义（P＞0．05），原因可能是规培医师都经过了系统的五年制本科学习，病历书写都已过关。目前多个学科的研究[5-8]显示，PBL教学的满意度和教学效果优于LBL教学，本研究结果亦证实PBL联合文献综述教学法比LBL传统教学法有更高的满意度，实验组医师认为该教学方法重点突出、课堂氛围活跃、提高学习主动性和积极性、增强科研兴趣、对该教学方法满意的人数均明显多于对照组（P＜0．05）。也有研究[9-10]显示，将文献综述引入规培教学，较单纯LBL教学有更好的教学效果。本研究将文献综述和PBL教学联合应用，从理论知识掌握情况等方面评价教学效果，结果显示教学效果更好（P＜0．05），提示在临床规培教学中将PBL与文献综述联合应用是比较好的教学方法，这也与当前外科领域的研究[9，11-12]基本一致。总体来讲，本研究将PBL联合文献综述教学法在泌尿外科规培教学应用，效果优于传统的LBL教学法，取得了预期效果。

3.3 PBL联合文献综述教学法在泌尿外科规培教学中的应用经验和体会

通过当前及我们的研究发现，PBL联合文献综述教学模式适合泌尿外科规培医师的临床培养，优势明显，但也存在一些问题。当前关于PBL有效性的研究普遍表明，与在以授课为基础的学习环境中的学生相比，经历过PBL教学的学生在短期知识获取方面仅有类似或较少的学习收益[13]，提示我们不能忽视LBL的教学优势，尤其在短期学习和集中培训时，因为LBL教学可以为学生提供一个系统的知识结构。值得一提的是，本研究中有1位专业学位研究生在我科规培期间撰写了论文，有2位医师选定了科研论文题目，并被论证切实可行，这也与我们的研究结果相一致。可见我们的教学方法在增强科研能力、提出和解决问题方面可以起到重要作用，同时我们的带教教师都是有研究能力的高年资主治医师，且有硕士或博士学历，可以进行科研指导。另外，我们的教学方法强调提出问题、解决问题，并且查阅了大量的国内外文献，在此过程中，学生逐渐找到了灵感。我们在教学中也要重视一些问题，首先，带教教师平时就有繁重的临床和科研工作，又没有现成的教材，还要付出大量的时间精心准备教学，这就要求带教教师热爱临床教学工作，无私奉献；其次，对部分学生来讲，临床经历少，知识有限，难以提出有价值的问题，可能在解决问题、收集资料过程中浪费时间，难以把握重点[14]。此外，带教教师作为每次交流学习的主持者，要对学生的讲课进行补充、点评、指导，这就要求带教教师具有扎实的理论基础和广泛的专业知识，不断更新知识，实际上对带教教师要求更高，要真正做到教学相长。

综上所述，PBL教学联合文献综述教学模式弥补了传统教学的一些不足，较传统教学更有利于提高规培教学的效果和医师的综合能力，值得在泌尿外科医师规培中推广应用。我们有理由相信，通过我们在规培教学实践中不断探索、研究和改进，这种教学方法会更加科学、高效、成熟，对泌尿外科临床规培教学发挥了积极作用。