加速康复外科理念对骨科高龄单膝置换患者术后恢复效果的影响

董慧领，张 崇，王 倩，齐英花，陈庆国，张长青

随着医疗技术的不断进步，人工膝关节置换术得到了快速发展，已经成为一种常见的骨外科手术，有助于患者重建膝关节功能、缓解疼痛[1]。当前，我国老龄化人口逐渐加剧，由于老年患者各个器官功能的衰退加之手术的创伤性，不利于患者单膝置换术后的康复，从而导致患者康复时间延长[2]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念以循证医学证据为基础，为患者采取一系列的优化措施，尽可能地降低患者的应激反应，以加速其康复的临床理念，在患者围术期应用ERAS理念能够促进术后康复进程，缩短术后住院时间并降低术后并发症的发生风险[3]。本研究将ERAS理念应用于单膝置换手术的高龄患者围术期，旨在为临床治疗提供一定的依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2016-03至2017-08在我院行单膝置换术治疗的患者。入选标准：(1)年龄>70岁；(2)符合膝关节疾病与损伤的诊断；(3)初次行单膝膝关节置换术患者；(4)患者及家属对本次的治疗方案知情，自愿参与并签署知情同意书。排除标准：(1)合并有膝关节其他重症疾病及其他严重疾病者；(2)术前四肢活动障碍者；(3)严重心血管疾病者；(4)有硬膜外及神经阻滞禁忌或阻滞失败。共选取120例纳入本研究，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组60例。对照组，男33例，女27例；年龄73～84岁，平均(78.5±4.8)岁；其中骨性关节炎42例，类风湿关节炎8例，其他膝关节疾病10例；BMI(22.8±3.5)kg/m2；ASA分级，Ⅱ级48例，Ⅲ级12例。观察组60例患者中，男35例，女25例；年龄72～85岁，平均(77.1±4.6)岁；其中骨性关节炎43例，类风湿性关节炎10例，其他膝关节疾病7例；BMI(23.4±3.9)kg/m2；ASA分级，Ⅱ级49例，Ⅲ级11例。两组患者的临床资料及相关疾病情况差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实行常规围术期处理和监测，按照常规方法补液。患者进入手术室后行常规硬膜外穿刺，给2%的利多卡因3 ml(实验量)，硬膜外导管置于硬膜的外腔后，分次给予0.4%罗哌卡因5～8 ml腰麻(负荷量)；术后给予PCIA镇痛：舒芬太尼2 μg/kg，格拉司琼3 mg，地佐辛0.2 mg/kg，加入0.9%氯化钠注射液配制为100 ml溶液，背景剂量为2.0 ml/h，采用股神经置管进行术后自控镇痛(patient-controlled analgesia, PCA)，剂量0.5 ml，锁定时间设置为15 min。对照组围术期仅给予常规护理及康复指导。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上给予ERAS理念围术期管理，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围术期处理的临床路径优化，从而减少围术期应激反应及术后并发症，促进患者康复。主要措施：(1)术前护理。患者年龄偏大，常合并多种疾病，非常担心手术能否成功。强化术前宣教，向患者与家属详细介绍手术方式与先进性、围术期相关知识与注意事项、术后加速康复方案，了解患者的心理状态与疑问，给予耐心专业的解答与安抚以缓解患者的负性情绪；进行术前戒烟，指导并示范术前呼吸功能训练方法，给予雾化吸入、胸部物理治疗等促进排痰；针对老年患者多有糖尿病的情况，指导患者术前2～3 h摄入200 ml碳水化合物，以缓解术前饥饿、烦躁，并辅助抑制术后发生的胰岛素抵抗；对营养不良患者加强术前营养支持。(2)麻醉方式。针对老年人常合并多种疾病、病程漫长、并发症多等特征，采用腰丛+坐骨神经阻滞联合股神经置管麻醉，患者入室后除常规监测 BP、ECG、SpO2和PETCO2外，还需中心静脉穿刺置管测压，所有穿刺均由主治医师以上职称的麻醉医师实施，局麻药物采用0.4%的罗哌卡因。超声诊断仪10～14 MHz高频超声扫描引导下开展腰丛与坐骨神经阻滞，保证麻醉全程监测。(3)术中补液。采取目标导向法限性补液，麻醉前给予1～2 ml/(kg·h)复方乳酸钠，视监测指标补液。(4)术中加温。使用温箱给液体、关节腔冲洗液加温，手术床放置温毯，监测鼻咽温度，控制室温在22～24 ℃，维持中心体温>36 ℃。术毕前人工假体周围浸润氨甲环酸3 g。(5)术后镇痛。手术结束前30 min 静脉注射帕瑞昔布钠10 mg和格拉司琼5 mg，采用PCA背景剂量4.0 ml/h，PCA每次4.0 ml，锁定时间为1 h。保证术后患者无明显疼痛。(6)术后护理。术后即刻拔除导尿管，嘱患者每日饮水量不低于800 ml，适当进食，按ERAS理念方案开展床上适度活动，加快康复。

1.3 观察指标 (1)观察两组患者术后1、6个月的关节功能恢复程度：根据HSS膝关节功能评分，按照疼痛、功能、畸形及活动范围进行评分，满分100分，分数越高表示关节功能恢复越好；(2)比较两组患者术前和术后24 h 的VAS 疼痛评分： 100 mm长的直线一端以0标记“无痛”，另一端以100标记“无法忍受的疼痛”，患者将自身感受的疼痛强度标记在直线上，0点到标记点的长度代表其疼痛水平；(3)比较两组患者首次进流食时间和拔出尿管时间；(4)比较术后2周内并发症情况：采用标准意识紊乱测试法(confusion assessment method, CAM)对患者是否发生谵妄进行评估，评估症状有：急性起病时，病情随之变化、注意力无法集中、思维胡乱、意识水平发生改变；如同时满足1和2项，并有3或4其中1项，即可诊断为谵妄；(5)记录两组患者术中补液量、术中出血量、鼻咽温度和术中芬太尼用量情况。

2 结 果

2.1 关节恢复程度和VAS疼痛评分 观察组住院时间20～41 d，中位时间29.4 d；对照组住院时间21～42 d，中位时间30.1 d，差异无统计学意义。所有患者均获随访，随访时间6～18个月，中位数11个月。观察组术后1、6个月的关节恢复程度HSS评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。两组术前VAS评分差异无统计学意义；术后24 h观察组VAS评分较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

指标对照组观察组tPHSS 术后1个月36.51±5.2048.20±6.314.8160.023 术后6个月62.11±6.3279.60±8.225.6270.021VAS 术前3.65±0.453.51±0.331.2260.223 术后24 h3.76±1.242.31±1.176.5880.000

2.2 术后相关指标比较 观察组患者术后首次进流食时间、拔出尿管时间及平均住院时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

指标对照组观察组tP首次进流食时间(h)6.8±1.62.9±0.55.1360.021拔出尿管时间(h)20.1±0.62.3±1.110.0240.016平均住院时间(d)14.2±1.611.3±1.211.2400.000

2.3 术中补液量、出血量等指标对比 观察组患者术中补液量、术中出血量、鼻咽温度及术中芬太尼用量与对照组相比，差异均具有统计学意义(P<0.05，表3)。

指标对照组观察组tP补液量(ml)1950±1601200±80 5.1620.021术中出血量(ml)293±125280±1003.1690.026鼻咽温度(℃)35.1±0.536.5±0.3 3.2750.027芬太尼用量(mg)0.86±0.060.72±0.034.3260.023

2.4 并发症 观察组发生肺部感染、深静脉血栓、泌尿系统感染、谵妄均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表4)，观察组术后并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=9.356，P<0.05)。

表4 两组高龄单膝置换患者术后并发症比较 (n；%)

注：与对照组比较，①P<0.05

3 讨 论

膝关节炎已成为我国老年人群的常见病和多发病，严重影响患者的生活质量[4]。膝关节置换术是通过外科手术在人体内置入人工关节假体代替患病的关节功能和纠正关节畸形[5]。近年来，膝关节置换术数量逐渐增多，但老年患者骨关节结构特殊，各脏器代偿功能降低，影响着高龄患者术后康复进程[6]。ERAS理念以循证医学为依据，对围术期进行的一系列优化处理措施，可以减少患者生理、心理等并发症和应激反应，加速患者术后康复[6-8]。近年来，ERAS理念在我国也得到了一定的应用，取得了医患双方的广泛认可，为传统围术期的护理理念提供了全新的思路与方法[7]，但对于高龄患者的研究较少。

ERAS在老年膝关节置换术围术期有着重要的意义，其优势有以下几点：(1)术前的有效沟通能够提高患者的配合度与信任度；(2)术前不行常规的机械灌肠，能够更好地维持患者水电解质平衡；(3)缩短术前禁食时间，提高患者术中体力、改善心理状态及预防术后胰岛素抵抗；(4)术前营养支持能够改善高龄患者的营养状态，促进术后恢复；(5)术后早期恢复少量进流质食物，刺激胃肠正常蠕动、促使胃肠功能尽早恢复[9]。ERAS理念对于术中的麻醉管理以限制容量策略为基础，术中给予保温处理，尽量应用短效药物，降低手术给患者造成的应激反应[10]。

本研究选取对象为72～85岁单膝置换术高龄患者，在围术期应用ERAS理念。首先麻醉管理上，术前积极处理原发病、改善患者整体健康水平，能够减少术后并发症的发生风险[11]。其次ERAS理念认为要尽早拔除各种管道，尽量缩短留置尿管时间，减少患者泌尿系统感染[12]。老年人对疼痛的耐受性下降，术后镇痛能够缓解患者心理压力，并有利于促进术后营养状态、肌力水平的恢复[13]，减少患者术后并发症的发生[14]。本研究根据高龄患者采取更为适当的麻醉方式、术后镇痛方法及术中补充策略，有效地抑制了一系列术后应激反应。观察组术后VAS疼痛评分明显低于对照组。观察组术后2周内并发症的总发生率为13.3%，明显低于对照组的46.7%，证实ERAS理念在术中有不同程度的作用，能够大大降低VAS疼痛评分和术后并发症的发生率。本研究结果发现，观察组术后1、6个月的关节功能恢复程度均优于对照组，证实对于高龄单膝置换术患者实施ERAS具有积极的意义，减少患者住院时间，减少患者疼痛，加快患者术后康复。

综上所述，相对于传统康复理念，ERAS理念对骨科高龄单膝置换患者术后恢复的应用效果显著，能够改善患者术后相关指标，降低术后并发症的发生率，加快术后整体恢复进程。本研究亦有不足，ERAS的内容尚缺规范性，有必要开展多中心、高质量的随机对照试验。下一步将延长随访时间,对评估术后生活质量进行更深入地研究。