保留肾单位手术与根治性肾切除术治疗T1期肾细胞癌对患者生存率及肾功能的影响比较△

杨飞亚，周强，赵钦欣，邢念增,#

1国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院泌尿外科，北京100021

2武汉大学中南医院泌尿外科，武汉 430000

3首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科，北京 100020

长期以来，根治性肾切除术（radical nephrecto- my，RN）一直被认为是肾细胞癌（renal cell carcino-ma，RCC）的首选治疗方法。自从1970年影像学检查在临床上广泛应用以来，RCC的诊断准确率每年提高2.3%～4.3%[1]。Novick[2]在1992年完成了第一次腹腔镜部分肾切除术以后，保留肾单位手术（nephron sparing surgery，NSS）逐渐被泌尿外科医师所认识并广泛应用。近十年来，大多数外科医师主张对＜4 cm的RCC实施选择性NSS，因为其肿瘤控制效果与RN相似，并且最大限度地保护了肾功能，同时提高了患者的生活质量[3-6]。然而，对于肿瘤大小为4～7 cm的RCC的治疗方法仍有争议。本研究分析了T1期RCC患者接受NSS和RN治疗后的生存和肾功能情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2003年2月1日至2014年8月1日于北京朝阳医院泌尿外科首次接受NSS或RN治疗的T1期RCC患者的临床资料。纳入标准：散发性、单侧性、非转移性、直径≤7 cm（T1期）的RCC。排除标准：对侧孤立性、萎缩性肾或先天性肾缺失；对侧肾脏存在良性病变，但可能会影响肾功能的患者；存在凝血、心、肺等功能异常的患者。根据纳入、排除标准共纳入209例T1期RCC患者，收集患者性别、年龄、体重指数（body mass index，BM I）、术前美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级、肿瘤大小、肿瘤分期、肿瘤位置、手术时间、术中出血量、术中输血量、组织学分型、术后并发症分级（采用Clavien-Dindo分级系统[7]）及住院天数等临床资料。

1.2 随访与肾功能评估

所有患者的随访均包括了体格检查、胸部X线和计算机断层扫描（computed tomography，CT），以评估术后是否复发。分别在术前、术后1天以及术后3、6、12、24个月检测了估计肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）以评价肾功能，eGFR根据血清肌酐、体重、年龄和性别参数计算[8]。此外，本研究还评估了慢性肾脏疾病[chronic kidney disease，CKD；eGFR＜60 ml/（min·1.73 m2）]的发生情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。使用Kaplan Meier法绘制生存曲线，并使用Log-rank检验分析生存情况。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RN与NSS治疗患者临床特征的比较

209例T1期RCC患者中，112例接受选择性NSS，97例接受RN。RN治疗患者肿瘤大小大于NSS治疗患者，肿瘤分期明显高于NSS治疗患者，手术时间明显短于NSS治疗患者，住院天数明显多于NSS治疗患者，差异均有统计学意义（Z/χ2=-8.301、33.923、2.665、-3.627，P＜0.01）；而RN及NSS治疗患者的年龄、性别、BM I、肿瘤位置、ASA分级、查尔森合并症指数（Charlson comorbidities index，CCI）评分、术中出血量、术中输血量、组织学分型、术后并发症分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 RN与NSS治疗患者的临床特征

2.2 RN与NSS治疗患者总生存率的比较

RN治疗患者随访时间为6～148个月，平均67.3个月，NSS治疗患者随访时间为12～150个月，平均45.4个月。接受NSS治疗的患者在术后14.4个月时死亡1例，58.8个月时死亡1例，91.2个月时死亡1例；接受RN治疗的患者在术后96个月内有14例患者死亡。Log-rank检验分析显示，NSS治疗患者的5年、10年累积生存率分别为95.7%和87.0%，分别高于RN治疗患者的83.7%、75.8%，差异均有统计学意义（χ2=6.651、4.558，P＜0.05）（图1）。

图1 NSS（n =112）与RN（n= 97）治疗患者的总生存曲线

2.3 RN与NSS治疗患者无进展生存率的比较

接受NSS和RN治疗的患者分别有2例和3例由于其他疾病死亡，5年累积无进展生存率分别为95.0%和94.5%（P＞0.05），10年累积无进展生存率分别为93.8%和91.1%（P＞0.05）。（图2）

图2 NSS（n =112）与RN（n= 97）治疗患者的无进展生存曲线

2.4 术后肾功能的比较

术前，RN和NSS治疗患者eGFR水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1天及术后3、6、12、24个月RN和NSS治疗患者eGFR水平均明显低于术前，且同时间RN治疗患者的eGFR水平均明显低于NSS治疗患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）（表2）。术前，RN和NSS治疗患者CKD发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1天及术后3、6、12、24个月NSS治疗患者CKD发生率均明显低于RN治疗患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）（表3）。

表2 RN与NSS治疗患者eGFR水平的比较[ml（/min·1.73 m2），±s]

表2 RN与NSS治疗患者eGFR水平的比较[ml（/min·1.73 m2），±s]

注：RN术前97例患者，术后1天97例患者，术后3个月96例患者，术后6个月95例患者，术后12个月95例患者，术后24个月81例患者；NSS术前112例患者，术后1天112例患者，术后3个月112例患者，术后6个月112例患者，术后12个月111例患者，术后24个月67例患者；a与同时间RN治疗患者比较，P<0.01；b与本组术前比较，P<0.01

时间术前术后1天术后3个月术后6个月术后12个月术后24个月NSS 103.3±34.8 83.4±26.8ab 94.3±30.3ab 95.6±33.1ab 95.3±29.4ab 91.9±29.1ab RN 99.1±28.9 64.7±22.3b 72.3±21.4b 73.3±23.0b 73.1±30.2b 71.6±21.7b

表3 RN与NSS治疗患者CKD发生情况的比较

3 讨论

RN长期以来一直被认为是RCC的标准手术治疗方法[9]。然而，近年来随着手术器械的进步、泌尿外科手术技术的改进以及各种无打结技术的出现，比如Hem-o-lok结扎夹和倒刺线的出现[10]，RCC的NSS手术技术越来越成熟，大大简化了手术程序，节省了腹腔镜打结的时间[11]。与RN相比，NSS最显著的优点是改善了患者生活质量和肾功能，从而降低术后肾功能不全的发生率[12]。对于有明确适应证的患者，如肾功能不全和孤立肾，非常重要。另一方面，一些证据表明，与NSS相比，RN可以提供更好的肿瘤学治疗[13]。因此，对于RN和NSS在RCC患者治疗中的作用也具有很大的争论。

在本研究纳入的209例T1期RCC病例中，97例接受RN治疗，另外112例接受NSS治疗。结果表明，与RN治疗患者相比，NSS治疗患者的肿瘤较小，肿瘤分期较低，这符合美国泌尿学协会（American Urological Association，AUA）的指南，该指南表明肿瘤大小是选择治疗方法的关键因素之一。另外，RN治疗患者的手术时间短于NSS治疗患者，因为NSS的技术步骤比不需要缝合肾脏的RN更复杂。重要的是，接受RN和NSS治疗患者的并发症分级比较，差异无统计学意义。与NSS相比，RN具有更大的切除范围，导致RN治疗中的创伤增加，因此，接受NSS治疗患者的住院天数更少。

NSS的另一个有争议的问题是术后生存率。本研究证明，接受NSS治疗的患者比接受RN治疗的患者能获得更好的10年总生存率（P＜0.05），这与大多数报道的结果一致[14-18]。有学者认为RN术后病理分级较高，对RN治疗患者术后的生存率有显著影响。Van Poppel等[13]的前瞻性研究表明，接受NSS和RN治疗患者的生存率比较，差异无统计学意义，尽管RN术后病理分级较高。此外，在肾功能不全的患者中，心血管事件导致死亡的风险显著增加[17-18]。在本研究中，RN治疗患者术后CKD的发生率高于NSS治疗患者。因此，本研究认为NSS应是T1期RCC患者的首选治疗方案。

在肾功能方面，本研究发现，术后同时间RN治疗患者的eGFR水平均明显低于NSS治疗患者，且术后同时间NSS治疗患者CKD发生率均明显低于RN治疗患者，差异均有统计学意义（P＜0.01），这与现有文献报道也是符合的[15,19-23]。结合其他学者的研究结果，本研究也表明接受NSS治疗的患者术后CKD的发生率相对较低，如前所述，肾功能不全患者心血管事件导致死亡的风险显著增加[24-25]，因此，有理由相信NSS可以预防或延缓肾脏、心血管和其他系统的损害。肾功能应该像其他肿瘤学治疗指标一样，被放在很重要的位置，因为它具有巨大的系统重要性，对于延长患者的预期生存期起着关键作用。

然而，本研究也有一定的局限性。本研究为回顾性、单中心研究，不可避免地存在偏倚和混杂因素。此外，由于本研究中肾功能的随访期只有24个月，并且病例数相对有限，所以需要更长时间的随访和更大规模的数据库来进行进一步的研究证实。

对于T1期RCC患者，NSS比RN更能保证患者术后生存率，更好地保护患者术后肾功能。因此，在技术可行的情况下，应首选NSS治疗T1期RCC。然而，值得注意的是，因为外科手术技术要求较高，部分高难度NSS应该由经验丰富的泌尿外科医师进行。