不同入路对腰硬联合麻醉脑脊液引流的探讨

齐丽君 高 飞 董 河

1 菏泽市立医院，山东省菏泽市 274000； 2 青岛大学附属医院

腰硬联合麻醉(Combined spinal epidural anesthesia, CSEA)是椎管内麻醉中的一种，已经成为现代麻醉的重要组成部分[1]，并且是目前临床最常用的麻醉方法之一。腰硬联合麻醉结合了腰麻和硬膜外麻醉两者术式的特点，在手术过程中具备起效迅速、效果确切、麻醉时间不受限制、局麻药用量小、麻药中毒发生率低以及术后硬膜外镇痛等优势，被首选成为下腹部及以下部位手术的麻醉主要方式[2]。但随着CSEA的广泛应用，椎管内麻醉并发症、穿刺失败等相关问题相继出现，由于反复穿刺只会加重椎管内麻醉并发症的发生，所以，CSEA的一次性穿刺成功意义重大[3]。CSEA硬外穿刺成功后，根据蛛网膜下腔穿刺(腰穿)能否看到引流出的脑脊液来判断是否腰穿成功，因此， CSEA腰穿成功的重要指标即成功引流出脑脊液。影响CESA脑脊液引流成功的因素有很多，比如体位的选择、穿刺点的选择、穿刺角度以及脑脊液的压力等[4]，但对于不同入路对CSEA脑脊液引流的影响尚无报道。因此，本文就正中入法和侧入法两种不同入路对CSEA脑脊液引流的影响进行了探究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年4月—2017年3月来我院接受下腹部、下肢及盆腔等手术患者130例，将患者随机分为两组：正中入路组(A组)和侧入路组(B组)，各65例。两组间患者的年龄、性别、体重指数及ASA分级差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。入选病例符合：(1)既往无腰痛病史；(2)无脊椎畸形；(3)无椎管内麻醉的禁忌证；(4)ASAⅠ～Ⅱ级；(5)身材较匀称。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 麻醉均由同一高年资医师常规操作进行，患者进入手术室后开放上肢静脉，并对其生命体征进行实时监测。使患者保持侧卧位，弯曲颈背，双手抱膝，使其腰背部向后弯曲，两肩和两髋脊连线与床垂直。使用Touhy 16G硬膜外穿刺针和Whitacrea 25G腰穿针从L3～4间隙行硬膜外穿刺。A组：以已选定间隙的上下正中点作为穿刺点，垂直皮肤进针，当穿刺针尖到达黄韧带时，使用Bromage、负压方法进行穿刺，腰穿针内出现脑脊液后，将预先配制好的腰麻液注入，完成后拔出腰麻针，将硬膜外导管置入固定，将患者改仰卧位。B组：以已选定间隙向尾端与正中线旁开各下移1.5cm处作为穿刺点，针杆与皮肤呈75°锐角，使用“把持式”的方式穿刺，其余步骤与A组方法基本一致。

1.3 观察指标 硬膜外穿刺成功后，观察记录腰麻针一次性穿刺成功情况、硬膜外置管困难发生情况以及神经异感发生情况，同时观察一次腰穿脑脊液引流情况，并将其分为两类：1型完全不能引流出脑脊液，2型脑脊液引流不畅。

2 结果

2.1 两组操作过程的比较 两组在操作中硬膜外置管困难发生情况以及神经异感发生情况差异无统计学意义(P>0.05)，但两组腰麻针一次性穿刺成功情况，A组成功率低于B组(P<0.05)。见表2。

表2 两组操作过程的比较[n(%)]

注：与A组相比，*P<0.05。

2.2 脑脊液引流情况的比较 对两种不同穿刺方法脑脊液引流情况进行比较，发现B组方式脑脊液引流困难发生率比A组低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两种穿刺方式脑脊液引流困难发生率比较[n(%)]

注：与A组相比，*P<0.05。

3 讨论

1979年Curelaru应用双点穿刺首次完成并报道腰硬联合麻醉，并得到了广泛认可[5]。1982年腰硬联合阻滞麻醉单点穿刺方法在临床上取代了腰硬联合麻醉双点穿刺方法，并占据了主导地位[6]。而现在，临床上出现了很多腰硬联合麻醉的穿刺方法，其中“针内针”联合穿刺方法成为了当前推荐并采用率较高的方法[7]。该方法中，腰穿针通过硬膜外穿刺针内，再进行蛛网膜下腔穿刺(腰穿)，所以，硬膜外穿刺方法对腰穿能否成功有很大影响，适当的硬外穿刺方法对腰穿一次性成功率有着显著的提升作用。目前，腰外穿刺主要有正中入路和侧入路。正中入路法经过的部位依次为皮肤、浅筋膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬膜外腔[8]，而侧入路法没有经过棘上韧带与部分棘间韧带，而是从黄韧带进入硬膜外间隙，有报道分析认为，两种不同入路方式对韧带损伤不同是导致术后并发症[9-10]发生率差异的主要原因。

硬膜外穿刺成功后，观察一次腰穿脑脊液引流情况，其分为两类：1型完全不能引流出脑脊液，2型脑脊液引流不畅。其中1型使用注射器也难以引流出脑脊液，而2型有明显的腰穿突破感，并且脑脊液可以引流出来[11]。通过临床观察发现，1型没有甚至很少有腰穿突破感与落空感，但会有坚硬的骨性感或坚韧组织感。2型则有明显的腰穿突破感或落空感。

本文两种不同路径穿刺方法中侧入穿刺法较直刺穿入法在解剖位置上避开了棘上韧带和部分棘间韧带，直接从黄韧带进入硬膜外间隙，经分析B组在进针时穿过的韧带和其他解剖结构均较A组少，一次性穿刺成功率会有所上升。侧入穿刺时硬膜外腔距皮肤的距离要长，所需的腰穿针也会较直入时也明显要长，从脊柱解剖结构特点分析，侧入穿刺法可以不受棘突倾斜度和骨质结构的限制，进入硬膜外间隙时，穿刺针头端更倾向头侧成角，在完成腰麻后也就更容易置入硬膜外导管，脑脊液流出的通畅度也较快，本文实验数据的得出与其解剖结构和操作者的熟练程度有一定关系。

综上所述，腰硬联合麻醉麻醉脑脊液引流情况可分为完全不能引流出脑脊液和脑脊液引流不畅两种，而与正中入路硬外穿刺方法比较，侧入路方法的引流困难发生率较低，在临床上更值得推广和应用。