三种手术术式治疗下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤的疗效及对神经功能的影响*

岳 亮 孙 进

广东省惠州市第三人民医院脊柱外科 516000

临床脊柱外科疾病中，下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤比较常见，具有较高的致残率，容易给患者的日常生活和工作带来不便，降低患者生存质量[1]。下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤的处理比较麻烦，面临的手术风险比较高，合理选择手术入路方式，是降低手术风险，改善患者预后的关键[2]。复位减压植骨融合钢板内固定术是治疗下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤的常见手术方案，其手术入路包括前路、后路以及联合入路，但临床对于各术式的优劣并未形成统一认识，存在较大的争议，因而仍需进一步深入探究[3]。本研究拟对120例下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤患者前路、后路以及联合入路各手术方案展开分析，了解各手术方式的治疗效果及对神经功能恢复的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2017年12月在我院接受复位减压植骨融合钢板内固定术治疗的下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤患者120例进行研究，均经常规CT、X线片、MRI等检查确诊。根据不同的手术入路方式，分为前路组、后路组和联合入路组，每组40例。前路组：男23例，女17例；平均年龄(45.67±2.36)岁；平均受伤时间(1.52±0.43)d。后路组：男24例，女16例；平均年龄(46.24±2.41)岁；平均受伤时间(1.48±0.39)d。联合组：男22例，女18例；平均年龄(45.94±2.37)岁；平均受伤时间(1.51±0.47)d。三组均签署知情同意书，经医院伦理委员会批准，上述资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 前路组方法：仰卧位，经鼻插管全身麻醉，常规消毒和铺巾。行常规颈椎前路切口，暴露受伤椎体。于胸锁乳突肌内侧缘取一斜切口，将周围组织依次拨离，伤椎行次全切除处理。为达到充分减压，清除相邻椎体终板、上下间盘组织。针对患者的病情，相应地行前路钢板植入，无菌操作环境下，反复清洗伤口，切口逐层缝合处理。

1.2.2 后路组方法：俯卧位，经鼻插管全身麻醉，常规消毒和铺巾。于颈后正中取切口，暴露受伤椎体，同时充分暴露相应椎板、邻近上下椎体棘突。术中行钢丝联合棘突间线缆固定，部分患者视情况也可行椎弓根螺钉内固定，结合术前影像学检查结果行伤椎全椎板减压术。控制好减压的方位，需超过伤椎上方、下方各1个椎体。行占位探查，观察有无脱位，牵引复位处理脱位标体。

1.2.3 联合组方法：首先，实施后路手术，取俯卧位，经鼻插管全身麻醉，常规消毒和铺巾。于后正中取手术切口，后续操作同后路组操作。实施伤椎全椎板减压术，完成该步骤后，牵引复位脱位标体。借助C型臂X射线全面检查，无异常则对伤口进行冲洗，然后逐层缝合切口。其次，行前路手术，同前路组手术操作，确保操作的准确性和科学性。

1.3 观察指标 (1)采用X线检查手术前和手术1年后的Cobb角、椎体水平移位距离，作为评价骨折脱位复位指标。(2)采用日本整形外科学会制定的颈椎疾病神经功能恢复评分系统[4](JOA)评价术前、术后1年的神经功能恢复情况，评分越高表示恢复越好。

2 结果

2.1 各组手术前、后骨折脱位恢复情况的比较 在Cobb角、椎体水平移位距离方面，三组术前相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后1年相较于术前三组均明显降低，但联合组降低幅度大于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各组手术前、后骨折脱位恢复情况的比较

注：aP>0.05表示三组术前比较，bP<0.05表示三组组内手术前后比较，cP<0.05表示术后联合组同前路组、后路组比较。

2.2 各组手术前后神经功能恢复情况的比较 在神经功能JOA评分方面，三组术前相比，差异无统计学意义(P>0.05)。术后1年相较于术前三组均明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)；同时联合组高于前路组和后路组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各组手术前、后神经功能恢复情况的比较分)

注：aP>0.05表示三组术前比较，bP<0.05表示三组组内手术前后比较，cP<0.05表示术后联合组同前路组、后路组比较。

3 讨论

下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤以手术治疗为主，减压及固定治疗是常见的手术方式，但该手术方式存在不同的入路方式，因而选择起来并不容易。从当前临床已有的研究来看，手术方式的选择往往依据脊髓受压方向、颈椎骨折部位、颈椎稳定性重建等因素进行选择，尽管上述方面可以为手术方式的选择提供更好地参考依据，但是在手术方式的选择过程中，仍旧有部分情况比较随意，并且不同的施术者对于前路入路还是后路入路行减压及固定治疗争论不一，而临床至今尚无定论[5]。

近年来，临床加大了对下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤手术治疗的研究，前、后入路联合的方式逐渐应用，并经大量的研究实践证明了其有效性。因此，何种手术方式治疗下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤效果更佳，进一步引起了临床的探讨。前路入路手术治疗，通常适用于前方结构为主的损伤，常见的如椎体骨折、椎间盘撕裂、后凸畸形等，主要的优点表现在体位改变少、暴露充分、减压佳、术后恢复快等方面，但是对于颈椎骨折合并脊髓损伤患者而言，近期有报道认为该术式在缓解后方关节突骨折、椎板等对脊髓造成的压迫方面效果并不理想[6]。后路入路手术治疗，常见于一侧(或双侧)关节突骨折脱位合并颈椎脱位不稳中，多节段颈椎管狭窄手术治疗也多见，契合生物力学要求、稳定性较佳、可直接解脱关节交锁等是其优点，但是治疗椎间盘突出、椎体骨折等又存在较大的局限，减压效果不佳，甚至容易可能造成脊髓继发损伤[7]。前后路入路联合手术治疗能够弥补单纯前路或者后路手术治疗的不足，对于椎体后缘骨块、突入椎管的椎间盘清除效果明显，可一次性复位脱位骨折，减压确切，稳定性好，植骨融合率高[8]。因此，从当前手术治疗下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤来看，前后路联合入路是一个较为理想的选择。本研究结果显示，三组术后1年Cobb角、椎体水平移位距离及神经功能JOA评分方面，联合组均优于前路组和后路组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明了前后联合入路可以更好地促进患者骨折脱位恢复和神经功能恢复。

综上所述，前后联合入路减压及固定手术治疗下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤效果明显，对患者骨折脱位复位及神经功能恢复的促进作用显著，有利于患者的健康地恢复，具有较高的临床应用及推广价值。