跖骨应力性骨折伴疼痛灾难化的康复个案研究

肖晓扬 谢思源 矫玮

摘  要：跖骨应力性骨折患者，在术后通常会存在各种功能障碍，需要进行物理治疗及康复训练才能逐渐恢复，但患者若同时伴随疼痛灾难化，其康复手段就更为复杂。疼痛灾难化有 3 个维度： 反复思虑、夸大和无助。疼痛灾难化会影响患者治疗效果，常见于多部位疼痛的慢性疼痛患者、风湿性关节炎患者、急性颈扭伤患者、外科患者、牙科操作患者及烧伤换敷料的患者。本文报告一例跖骨应力性骨折术后伴疼痛灾难化患者的康复治疗过程，以期为我们治疗该类患者提供些许经验教训，更好地帮助此类患者重新回归健康。

关键词：跖骨应力性骨折  疼痛灾难化  康复

中图分类号：R683                                   文献标识码：A                         文章编号：2095-2813（2019）01（a）-0019-02

1  临床资料

门诊患者，女，52岁，右踝第二跖骨基地轴应力性骨折，伤于2016年2月份，4月8日手术，手术内固定7周，于复查6月3日，6月4日开始进行康复训练，1周后复查。另外影像学显示：第1、2跖骨近端骨性关节炎、跗骨关节背侧韧带损伤;既往史：2005年马尾神经损伤、2008年L4/5损伤，2011年L4/5融合术，2012年C234人工间盘+融合，2015年L3/4融合，强直性脊柱炎。查体：右踝肿胀，右侧足背、内踝、外踝疼痛，踝关节活动度受限。在其手术医生建议下，行康复治疗，一周后复查，怀疑右足第二近节指骨骨折，固定一个月，无负重，继续进行康复治疗。又经过近一个月治疗后，患者对治疗的反应及日常疼痛程度反复，有疼痛灾难化倾向，用疼痛灾难化量表（PCS量表）对患者进行评估。

2  康复治疗

2.1 康复训练内容，分为3个阶段

第一阶段以消除肿胀，缓解疼痛为主要目标（2周）。具体内容如下：超声，100%，0.8MHz，0.8～1.2W/cm2;淋巴回流手法，每次15min;（3）踝泵每天200个，分4～5次做完;肌内效贴扎，贴于伤口两侧，沿伤口走向进行贴扎。

第二阶段以缓解疼痛，提高踝关节活动度，改善踝周肌力为主要目标（4周）。具体内容如下：关节松动Ⅲ级手法，10min;牵拉放松小腿三头肌，5min弹力带踝背屈、跖屈、内外翻肌力训练，每组15个，各3组;足内在肌训练：抓毛巾，每组15个，3组。

第三阶段主要针对患者的功能性训练，同时心理医生介入治疗。功能性训练具体内容如下：负重训练：由左腿负重，过渡到右腿20%、50%、80%、100%;平衡训练：由双腿负重，重心交替转移逐渐过渡到睁眼辅助单腿站立、单腿站立，再到闭眼单腿站立;股四头肌：弹力带坐位伸膝，静蹲，每次 5min左右;臀中肌训练：双侧蚌式练习，15个/组，3组;步态及上下台阶训练（6周）。

2.2 康复训练前后的评估

康复前后患者各项评估结果详见表1。

3  讨论

3.1 骨骼肌肉损伤康复治疗

在治疗本例患者时，前期着重于患者的身体功能障碍。前两周以疼痛及肿胀的消除为目标，进行超声、淋巴回流手法、贴扎及踝泵等方法的治疗;第二阶段以提高关节活动度及肌力为目标，行关节松动术、软组织牵拉及肌力训练;第三阶段以改善患者的功能为目标，进行负重、平衡、步态及上下台阶训练。经过治疗后，患者的关节活动度、肿胀、功能都有很明显的改善。

3.2 疼痛灾难化

患者在治疗过程中及3个月的治疗期结束，疼痛敏感度一直较高，且疼痛程度反复，现对该患者的疼痛情况进行讨论。疼痛是伴随着实际或潜在的组织损害产生的不愉快感和情绪体验，慢性疼痛患者往往存在睡眠及饮食状况变差、机体功能及工作能力下降等问题，從而引发其他不良后果，如住院时间延长、工作收入下降、失业、社会及家庭关系恶化等[2]。

在国外的报道中，在不同的临床患者中观察到疼痛与灾难化的联系，包括多部位疼痛的慢性疼痛患者、风湿性关节炎患者、急性颈扭伤患者、外科患者、牙科操作患者及烧伤换敷料的患者。疼痛灾难化有3个维度：反复思虑、夸大和无助。多项研究显示疼痛灾难化水平较高的慢性疼痛患者往往报告更高的疼痛评分，灾难性思想还会影响相关治疗的效果，导致患者出现更严重的疼痛，患者往往会过于关注疼痛并注意避免引发疼痛的活动，从而导致活动量下降，削弱患者的心肺功能和神经肌肉功能。高疼痛灾难化水平与高疲劳状态之间呈显著相关[3]，疼痛灾难化还可以通过睡眠障碍等问题间接影响患者的疼痛程度[4]。此外，还有研究调查显示疼痛灾难化会增加慢性疼痛患者的工作困扰，加重患者的医疗费用，经济负担[5]。疼痛灾难化量表（PCS）由Sullivan等于1995年编制，得分越高，灾难化水平越高，该量表已在欧洲广泛应用，显示了良好的信度和效度，中国香港地区于2008年引入[6]。降低疼痛灾难化水平有助于减轻疼痛和功能障碍[7]，在治疗有慢性疼痛的女性时，团队协作，多学科融合干预，能够提高其生活质量，降低疼痛强度[8]。研究发现，对有疼痛灾难化的风湿性关节炎患者采用一种新的抗病药物进行干预，发现病人的疼痛程度和灾难化程度都有所降低，通过认知行为治疗也可以降低患者的疼痛灾难化水平[9]。

4  结语

本文中患者，骨折术后功能障碍受限严重，物理治疗师首先解决其功能问题，但是患者的疼痛灾难化问题，未能及时发现，心理医生介入较晚，在治疗后期，患者的功能障碍得到很好的改善，但是疼痛灾难化依旧严重，以后在治疗此类患者时，应及时发现问题，并寻找切实有效的治疗方法。

參考文献

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