床旁超声预测慢性乙型肝炎患者胃镜检查围麻醉期误吸风险的临床价值

傅蕊 李士欣 周国强 李依泽

摘要：目的  研究床旁超聲检查仰卧位下胃窦评估围麻醉期慢性乙型肝炎患者误吸风险的临床价值。方法  选择我院接受常规胃镜检查的慢性乙型肝炎患者200例，依据胃镜所见胃内容物性质将患者分为固体组与液体组，利用四个表判断床旁超声定性分组可靠性;按照收集胃液量，将胃镜判定液体组患者分为空腹组（≤0.8 ml/kg）与非空腹组（>0.8 ml/kg），比较胃窦横截面积（CSA）组间差异。结果  200例患者中，胃镜分组固体组17例（床旁超声分组固体组7例，非固体组10例），液体组183例（床旁超声分组固体组2例，非固体组181例），床旁超声诊断胃内含有固体内容物的阳性预测值与阴性预测值分别为77.78%和94.76%，诊断符合率94.00%。胃镜液体组中含空腹组160组和非空腹组23例，床旁超声测量胃窦CSA组间差异显著[（4.83±1.04）cm2  vs （5.90±1.60）cm2，P<0.01]。结论  床旁超声检查仰卧位下胃窦可准确判断慢性乙型肝炎患者胃内容物情况，指导临床麻醉医生评估围麻醉期误吸风险。

关键词：床旁超声;慢性乙型肝炎;麻醉;误吸

中图分类号：R614                                    文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.08.035

文章编号：1006-1959（2019）08-0123-03

Abstract：Objective  To evaluate the clinical value of bedside ultrasonography in evaluating the risk of aspiration in patients with chronic hepatitis B during peri-anaesthesia. Methods  A total of 200 patients with chronic hepatitis B who underwent conventional gastroscopy were selected. The patients were divided into solid group and liquid group according to the nature of gastric contents seen by gastroscope. Four tables were used to judge the reliability of bedside ultrasound qualitative grouping. The amount of gastric juice was divided into two groups： the fasting group （≤0.8 ml/kg） and the non-fasting group （>0.8 ml/kg）. The difference in gastric sinus cross-sectional area （CSA） was compared. Results  Of the 200 patients， 17 were in the gastroscopy group （7 in the bedside ultrasound group， 10 in the non-solid group），183 in the fluid group （2 in the bedside ultrasound group， 181 in the nonsolid group）. The positive predictive value and negative predictive value of bedside ultrasound diagnosis of solid contents in the stomach were 77.78% and 94.76%， respectively， and the diagnostic coincidence rate was 94.00%. In the gastroscope group， there were 160 patients in the fasting group and 23 patients in the non-fasting group. The difference between the bedside ultrasound and the gastric sinus CSA group was significant [（4.83±1.04） cm2 vs （5.90±1.60） cm2，P<0.01]. Conclusion  Bedside ultrasound examination of the lower antrum of the supine position can accurately determine the gastric contents of patients with chronic hepatitis B， and guide the clinical anesthesiologist to assess the risk of aspiration during the anesthesia period.

Key words：Bedside ultrasound;Chronic hepatitis B;Anesthesia;Aspiration

误吸在围麻醉期的气道管理过程中可引起各种并发症，包括肺炎、ARDS、MODS、脓毒症以及缺氧性脑损伤，甚至死亡[1]。通过大量包括长期机械通气导致吸入性肺炎的病例研究，误吸的发病率和死亡率高达为8%～10%[2]。ASA的研究显示误吸的主要危险因素是患者胃内容物，胃内容物引起吸入性肺炎出现不同临床症状的主要原因取决于其类型和体积以及患者的应激反应[2]。而在临床工作中，实时精准的床旁超声是一种可以快速诊断胃内容物性质和估测胃液量的无创、高效、可靠、可重复率高的无创检查方法，提示麻醉医师患者可能存在误吸风险，需要进行干预性措施，如快速顺序诱导或无面罩通气的气管插管、按压环状软骨等，均可增加患者围麻醉期的安全性。床旁超声可以通过在不同体位下对胃内容物性质的显像以及胃窦横截面积（antral cross-sectional area，CSA）的测量评估患者的误吸风险。而慢性乙型肝炎是我国的常见病、高发病，该类患者由于感染慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV），胃粘膜发生多样性病变，因此多存在胃肠功能障碍的临床表现。对这类存在胃粘膜病变的特殊人群在围麻醉期误吸风险是否有所增加的临床研究并未开展。而本研究旨在研究仰卧位下床旁超声检查胃窦横截面积预测围麻醉期慢性乙型肝炎患者误吸风险的临床价值。

1对象与方法

1.1研究对象  选择2017年6月～2018年3月于天津市第二人民医院接受普通胃镜检查的慢性乙型肝炎患者200例，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，男124例，女76例，年龄18～75岁，平均年龄（53.87±11.02）岁;身高145～190 cm，平均身高（167.09±7.49）cm;BMI 19～40 kg/m2，平均BMI（26.00±4.68）kg/m2。收集患者既往病史、禁食水时间、胃镜检查前末次进食食物性质。本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者家属签署知情同意书。

1.2方法  患者入室后连续监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度。患者取仰卧位，使用ACUSON P300超声波系统（西门子公司，德国）腹部成像模式，换能器连接C60x15-2MHz凸阵探头扫描上腹部（剑突下）矢状平面，以肝左葉、腹主动脉作为体内标志[1]，顺时针或逆时针轻微旋转探头，以获得清晰的胃窦部纵断切面图像，呈椭圆形，观察患者胃内容物情况，对其进行定性评估（固体、非固体），并在标准矢状切面测量胃窦前后径（D1）和头尾径（D2），依照公式计算胃窦横截面积CSA=（π×D1×D2）/4。患者行常规普通胃镜（奥林帕斯CV-260SL）检查，收集患者胃内容物，记录其性质及总量。依据胃镜所见胃内容物性质，将全部患者分为固体组与液体组，利用四格表判断床旁超声定性分组可靠性;按收集胃液量，将胃镜判定液体组患者分为空腹组（≤0.8 ml/kg）与非空腹组（>0.8 ml/kg），比较胃窦横截面积组间差异。

1.3统计学方法  采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验分析，计数资料以（%）表示，比较采用？字2检验。P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为统计学意义显著。

2结果

2.1床旁超声定性评估慢性乙型肝炎患者胃内容物性质的可靠性  床旁超声诊断胃内含有固体内容物的阳性预测值与阴性预测值分别为77.78%（7/9）和94.76%（181/191），诊断符合率94.00%，见表1。

2.2床旁超声诊断慢性乙型肝炎空腹状态的准确性  胃镜液体组中含空腹组160组和非空腹组23例，床旁超声测量仰卧位下胃窦CSA，超声空腹组CSA小于超声非空腹组，统计学意义显著（P<0.01），见表2。

3讨论

误吸主要的危险因素之一就是胃内容物，其严重程度与胃内容物的容积、性质以及pH值相关。患者误吸胃内容物造成肺损伤的主要机制包括直接快速的组织损伤以及间接引起的广泛炎症反应。因此，在目前的临床麻醉工作中，降低误吸风险的主要策略延后或重新安排择期手术时间以及急症手术中进行快速顺序诱导的气管插管。而围麻醉期，医生评估误吸风险的方法也只是单纯地根据患者提供的病史和禁食水指南推荐的时间，但是这些并不是诊断误吸风险的金标准，指南推荐的时间数据也只是通过健康患者获得的[3]。

目前临床上检查患者胃内容物的有创方法不仅花费昂贵，同时也存在广泛的放射性以及对特殊仪器设备的要求，并不是一种实际的临床工具。因此，无创、可靠、可重复性高的床旁超声得到了广泛关注，其可以对患者胃内容物进行定性和定量检查，以评估患者围麻醉期误吸风险。一项关于38例未按照时间禁食水的择期手术患者开展的前瞻性研究表明，与单纯根据病史进行评估误吸风险相比，利用床旁超声对患者胃内容物进行检查后72%的麻醉方案发生了改变，但因此更改手术日期的发生率也随之降低[4]。因此，患者无论是术前已经禁食水或者使用了预防误吸的药物，麻醉医生对患者进行误吸的诊断仍是围麻醉期安全管理的重中之重[2]。研究表明，床旁超声测量CSA 340 mm2可以作为评估患者误吸风险的截断值[5]，用以判断患者饱胃状态是一种准确而且简单易行的无创检查方法，其敏感性和特异性均较高，在临床上应用广泛。

食物在胃内的排空时间主要与胃窦和幽门的蠕动性收缩有关，较小的食物颗粒可直接通过幽门被排出，而较大颗粒仍留在胃内继续被消化。既往认为功能性胃肠病是一种存在胃肠道症状却无法用器质性病变或生化异常来解释的疾病。随着临床深入的观察和研究发现，许多因素和疾病均可导致功能性胃肠动力异常，如糖尿病引起胃轻瘫、炎症、菌群失调等。慢性乙型肝炎作为我国的一种高发病、常见病，该类患者多存在腹胀、消化不良等临床症状。本研究表明，床旁超声诊断慢性乙型肝炎患者胃内含有固体内容物的阳性预测值与阴性预测值分别为77.78%和94.76%，诊断符合率94.00%，其方法对该类人群胃内容物性质的判断依然具有其优势。

研究发现，空腹状态下胃液量很少，进食后可迅速分泌增多，因此胃液量在一定程度上反映了胃内容物含量的多少。目前，临床研究发现，胃窦横截面积与胃液量呈正相关，相关系数为0.6～0.91[6]。相关研究将胃液量≤0.4 ml/kg定为绝对空腹状态，胃液量>0.8 ml/kg定为饱胃状态，其引起误吸风险的敏感度为91%，特异度达到71%，并将0.4～0.8 ml/kg界定为临界状态进行研究，胃液量在0.4～0.8 ml/kg时，虽不是严格意义上的空腹状态，但此时胃内容物含量并不是发生误吸的充分条件，发生误吸机率与胃液量<0.4 ml/kg时相似，因此本研究将胃液量≤0.8 ml/kg作为空腹的标准。而胃镜作为有创检查，可以直视下将患者所有胃内液体量进行吸引，降低混杂误差的发生率，因此胃镜经常会作为检验床旁超声可靠性的金标准。但目前临床上针对床旁超声测量胃窦横截面积用于预测妊娠期妇女、婴幼儿、肥胖、胃肠功能障碍等特殊人群误吸风险的研究并未广泛开展。本研究发现，床旁超声测量慢性乙型肝炎患者胃镜液体组中空腹组和非空腹组仰卧位下胃窦横截面积存显著组间差异，表明床旁超声通过胃窦横截面积评估慢性乙型肝炎患者误吸风险依然有一定的临床价值，但仍然需要进一步的研究。

综上所述，仰卧位下胃窦床旁超声检查可准确判断慢性乙型肝炎患者胃内容物情况，指导临床麻醉医生评估围麻醉期误吸风险。

参考文献：

[1]Perlas A，Arzola C，Putte PVD.Point-of-care gastric ultrasound and aspiration risk assessment：a narrative review[J].Candian Journal of Anesthesia，2018，65（4）：437-448.

[2]Ayhan K，Erhan G.Preoperative Assessment of Ultrasonographic Measurement of Antral Area for Gastric Content[J].Med Sci Monit，2018，24（8）：5542-5548.

[3]Sebrechts T，Perlas A，Abbas S，et al.Serial Gastric Ultrasound to Evaluate Gastric Emptying After Prokinetic Therapy With Domperidone and Erythromycin in a Surgical Patient With a Full Stomach：A Case Report[J]. A A Pract，2018，11（4）：106-108.

[4]Bouvet L，Desgranges FP，Aubergy C，et al.Prevalence and factors predictive of full stomach in elective and emergency surgical patients：a prospective cohort study[J].Br J Anaesth，2017，118（3）：372-379.

[5]蔣卫清，陈利海，谢欣宜，等.床旁超声快速评估胃内容物及容量的研究进展[J].临床麻醉学，2017，1（33）：91-94.

[6]Van de Putte P，Perlas A.Ultrasound assessment of gastric content and volume[J].Br J Anaesth，2014，113（1）：12-22.

收稿日期：2019-1-14;修回日期：2019-2-2

编辑/杨倩傅蕊 李士欣 周国强 李依泽