心房颤动射频消融术并发急性心脏压塞心包穿刺的早期拔管临床分析

赵倩倩 李林凌 刘 念 张梦夏 阮燕菲 闻松男 白 融 杜 昕 董建增 马长生

心脏压塞是心房颤动导管消融术最常见的严重并发症和围手术期死亡的主要原因[1-2]，必须及时处理[3-4]。快速心包穿刺并置管引流很关键[5]，大多数患者行心包引流即可缓解；极少情况下，心包引流量持续增多，血流动力学不稳定，需急诊外科治疗。心包引流后，若血流动力学稳定，心包无活动性出血，可拔除心包引流管，但国际指南和专家共识均未阐述具体拔管时机。最近有研究表明导管早期拔管是安全有效的，留置12～24 h的传统做法会带来较多不适，住院时间延长[6]。因心脏压塞发生率低，目前尚无类似研究再次报道。本研究回顾性分析北京安贞医院单中心较大量的，心房颤动射频消融术并发急性心脏压塞患者的临床资料，探讨导管早期拔管的安全性及临床疗效。

资料与方法

1.研究对象 收集2005年1月至2018年7月，北京安贞医院心房颤动射频消融患者的临床资料，分为导管早期拔管组（ER组）和延迟拔管组（DR组）。纳入标准：①心房颤动射频消融术中发生急性心脏压塞；②心包引流治疗。排除标准：①联合左心耳封堵术；②心房颤动冷冻球囊消融术；③术后病房或院外发生心脏压塞；④需急诊外科治疗。

2.基线资料 ①人口学资料；②心房颤动类型与导管消融史；③合并疾病史；④相关检查资料；⑤术前抗凝策略。

3.围术期抗凝策略 （1）术前：经食道超声排除左心耳血栓。2015年之前：①未服用任何抗凝药的患者，低分子肝素皮下注射直至手术前夜；②服用华法林的患者，术前至少3天停用华法林，低分子肝素桥接直至手术前夜。2015年之后：①未服用任何抗凝药的患者，低分子肝素皮下注射至手术前夜；②服用华法林且INR＜2.0的患者，低分子肝素皮下注射至手术前夜，手术当日停华法林；③服用华法林且INR＞2.0的患者，手术当日停华法林；④服用新型口服抗凝药的患者，术前至少24 h停服，低分子肝素皮下注射至手术前夜。

（2）术中：穿刺房间隔后，普通肝素100 U/kg，维持活化凝血时间（ACT）300～450 s。

4.心房颤动射频消融策略 阵发性心房颤动基本策略为环肺静脉消融（circumferential pulmonary vein ablation，CPVA），以双侧肺静脉完全电隔离为消融终点；持续性心房颤动采用2C3L术式，以双侧肺静脉完全电隔离及消融径线双向传导阻滞为消融终点，部分患者需联合心房碎裂电位消融[7]。

5.心脏压塞处理 若于导管室发生心脏压塞，鱼精蛋白中和肝素、补液、多巴胺升压；立即行心包穿刺，置入猪尾管引流。充分抽吸心包积液，透视下引流管内推注少量造影剂，证实无心包积液征象，且生命体征平稳，至少观察30 min，如仍无心包积液征象，可离开导管室，此时术者决定是否拔除心包引流管。若心包积液持续增加，或短时间心包引流量＞1 000 mL、血流动力学不稳定，则行急诊外科治疗（图1）。

图1 心房颤动射频消融心脏压塞处理流程图

6.统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。非正态分布资料采用中位数（M）及四分位数间距（P25，P75）表示，采用秩和检验。计数资料以例数和百分比表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.基线特征 ER组25例，DR组26例。两组心房颤动类型、导管消融史、合并疾病史、术前相关评分、术前超声检查、抗凝策略等差异无统计学意义（表1）。

表1 两组基线资料[，n（%），M（QR）]

表1 两组基线资料[，n（%），M（QR）]

项目 ER组（n=25）DR组（n=26）Z/χ2/t值P值男性 17（68.0） 16（61.5） 0.233 0.629年龄/岁 65.0±8.5 65.2±10.8 -0.100 0.921阵发性心房颤动 18（72.0） 16（61.5） 0.628 0.428初次消融 21（84.0） 25（96.2） 0.976 0.323冠心病史 3（12.0） 5（19.2） 0.105 0.745 CHA2DS2-VASc评分 2（1，3） 2（1，3） -0.928 0.358 HAS-BLED评分 2（1，2） 2（1，2） 0.084 0.934左心房前后径/mm 36.0（34.5，41.0）40.0（37.0，42.3）-1.598 0.110 LVEF/% 63.9±5.8 63.0±7.3 0.475 0.637肝素 19（76.0） 22（84.6） 0.178 0.673口服抗凝药物 14（56.0） 14（53.8） 0.024 0.877

2.手术资料 两组肝素负荷量（P=0.209）、术中ACT值（P=0.887）、手术时间（P=0.936）均差异无统计学意义（表2）。

表2 两组射频消融手术资料[，M（QR）]

表2 两组射频消融手术资料[，M（QR）]

项目 ER组（n=25） DR组（n=26） Z/t值 P值肝素负荷量/U 6000（6000，6500） 6000（5750，6000） -1.255 0.209术中ACT值/s 388.0（344.0，433.0）395.0（357.5，420.0）-0.141 0.887手术时间/min 124.3±56.3 98.2±58.7 1.620 0.112

3.心脏压塞处理及临床疗效 （1）心脏压塞术中和术后处理：两组患者心脏压塞术中用药处理，自体血回输差异无统计学意义（表3）。DR组术中心包引流量显著高于ER组（P=0.002）。两组患者术后均未再次出现心脏压塞征象。DR组于术后（21.0±7.1）h拔除引流管，拔除引流管前均经超声证实无明显心包积液，拔管时常规经引流管抽吸，仅7例患者引流出淡红色液体，分别为12 mL，25 mL，35 mL，50 mL，55 mL，70 mL，70 mL。

表3 两组心脏压塞处理[n（%），M（QR）]

（2）临床疗效：与DR组相比，ER组术后胸痛率（P=0.000）、发热率（P=0.001）、恶心发生率（P=0.000）、术后院内心房颤动复发率（P=0.010）、抗生素使用率（P=0.012）均较低，重启抗凝治疗（P=0.009）较早，术后住院时间（P=0.001）较短（表4）。

表4 两组心包穿刺术后临床疗效[n（%），M（QR）]

讨论

本研究分析13年间北京安贞医院心房颤动射频消融并发急性心脏压塞心包引流患者的临床资料，结果显示导管早期拔管是安全的，显著提高患者术后医疗和生活质量，缩短术后住院时间。

心脏压塞是心房颤动射频消融术常见严重并发症，绝大多数患者心包引流可缓解心脏压塞，但拔管时机尚无定论。2012年HRS/EHRA/ECAS专家共识[1]指出：心包积液排空后应继续监测，确定是否持续出血。Bunch等[8]研究显示，13例导管消融心包穿刺的心房颤动/房速患者平均1.6 d拔除引流管。Hamaya等[9]研究中，42例（86.3%）在中位1.0 d后拔除心包引流管。Latchamsetty等[10]的华法林对心房颤动消融并发心脏压塞处理影响研究中，两组分别于中位1.0 d、1.0 d拔管。以上研究仅描述心包引流时间，未对拔管早晚进行亚组分析。

Pedersen等[6]首先研究心房颤动射频消融并发急性心脏压塞后，心包引流管拔除时机，结果显示导管早期拔管是安全的，可减少术后并发症，缩短术后住院时间。本研究结果与其相似。本研究表明ER组术后无一例患者出现心脏压塞征象，表明导管早期拔管是安全的。本研究还显示ER组术后胸痛、发热、恶心发生率及抗生素使用率显著低于DR组，表明导管室早期拔管可改善患者术后生活质量。心房颤动消融术后院内再发心房颤动较为常见，研究表明与围手术期急性炎症相关[11]；本研究DR组术后院内心房颤动发生率50.0%，ER组仅16.0%，结合DR组胸痛率、发热率较高，考虑心包留置引流管可能增加局部及全身炎症反应，增加术后心房颤动复发可能。血栓栓塞是心房颤动射频消融围术期主要并发症之一[12]，尽快重启抗凝治疗，可减少其发生；本研究心包穿刺后，ER组重启抗凝治疗较DR组明显提前，这可降低心房颤动射频消融围术期血栓栓塞可能性。此外ER组住院时间较DR组明显缩短，显示出明显的经济效益。

DR组术中心包引流量显著高于ER组。术后DR组无再次活动性心包内出血征象，拔管前常规经引流管抽吸，仅7例抽出淡红色液体，且≤70 mL。正常心包内存在约50 mL液体，心包引流管可刺激炎性液体渗出，因此，DR组7例患者的引流液可能为心包引流管留置相关的炎性液体渗出，而不是活动性出血。总之本研究中导管室行心包穿刺术后，至少观察30 min无活动性心包出血征象，两组患者心脏穿孔均已完全被血栓堵塞，并且较为牢固。本研究中DR组心包积液量较大，因此术者考虑延迟拔管，以预防返回病房后再次出现心脏压塞，但本研究的数据表明延迟拔管并未起到保护作用，反而导致患者医疗和生活质量下降。Pedersen等[6]研究中，两组平均心包引流量＞800 mL，远远高于本研究，心包引流量差异具体原因不清；但本研究与Pedersen等[6]研究采用同样心脏压塞处理策略，因此更突显本研究中延迟拔管的安全作用并无实际意义。

研究的局限性：①本研究为回顾性研究，心脏压塞患者部分手术资料缺乏，如穿孔发生部位、是否蒸汽爆破等，可能对术者拔管时机产生影响。②尽管推测DR组术后诸多症状与心包留置引流管所致的炎症密切相关，但绝大多数患者未行血清学炎症标记物检测。③本研究充分证实早期拔管是安全有效的，有待多中心、前瞻性随机对照性研究进一步验证。考虑到心脏压塞发生率低，可行性上可能存在较多挑战。

本研究回顾性分析单中心房颤动射频消融并发急性心脏压塞患者的临床资料发现，导管室早期拔管是安全的，显著改善患者术后医疗和生活质量，缩短术后住院时间，临床上值得借鉴和推广。