温肾方配合氯米芬对不孕症受孕率的影响

随着社会科技的发展，人们生活节奏的逐渐加快，生活压力在不断的增加，人们生存的生态环境不断改变，不孕症的发病率也逐年升高，据国内相关资料统计，我国不孕症病发率高达10%[1]。导致不孕症发病的因素有很多种，如：生殖器畸形、输卵管因素阻塞、排卵障碍性、免疫性疾病等，其中因为排卵功能障碍所导致的不孕症占20%～40%[2]。现代医学认为下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱与排卵障碍导致的不孕有紧密的关系，且卵巢局部病变也与其有关[3]。氯米芬、Gn HR激动剂、Gn和Gn RH拮抗剂等药物是临床上常用促排卵药，在促排卵方面有显著的疗效，但这些药物运用后容易产生“高排低孕”的现象[4]，往往受孕的效果欠佳。肾阳虚证排卵障碍性不孕属中医学中“不孕症”“求嗣”“无子”“闭经”等范畴。中医药治疗排卵障碍性不孕有着整体调节的优势，不仅可以顺应女性月经生殖节律，对月经周期进行调治从而使女性排卵，还能调理子宫内膜使其受精卵更好的着床受孕，并且相较西药而言其有无明显不良反应。我科室运用临床验方温肾方配合氯米芬治疗肾阳虚证排卵障碍性不孕症取得了良好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2019年1月到我院妇科门诊就诊的中医辨证为肾阳虚证的排卵障碍性不孕症患者84例作为研究对象，并符合肾阳虚证不孕症的纳入标准及排除标准，将其随机分为实验组及对照组。实验组42例，年龄23～38岁，平均（28.92±1.34）岁。对照组42例，年龄22～37岁，平均（29.56±1.41）岁。两组患者的年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入本研究的患者均全面、充分的了解相关情况，并且本研究取得了本院医学伦理委员会的批准与认可。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 肾阳虚证不孕症的诊断标准：参考《中医妇科学》教材[5]、《中医新药临床研究指导原则》[6]及《中医临床诊疗指南释义（妇科疾病分册）》（2015版）[7]拟定。主症：婚后有正常性生活但未孕1年；月经后期，或闭经；经色淡，量少或量多。次症：头晕耳鸣、腰膝酸软、畏寒肢冷、小腹冷、夜尿频、性欲减退、痛经、大便稀溏，舌脉：舌质淡胖，苔白，脉沉细。以上主症必备，同时符合次症2～3项或以上并结合舌苔及脉象，即可诊断。

1.2.2 西医诊断标准 西医诊断标准：参考《妇产科学》[8]中不孕症的诊断标准及《高龄女性不孕诊治指南》[9]中关于排卵障碍型不孕症的诊断标准：（1）女性未避孕、性生活正常但未孕至少1年，称为不孕症。包括原发性不孕和继发性不孕；（2）月经量减少、月经稀发、白带量少等症状，甚至出现闭经；（3）排除子宫畸形、宫腔粘连、输卵管阻塞导致的不孕；（4）卵泡监测：超声连续监测卵泡，排卵期或尿LH峰值日优势卵泡平均直径＜18 mm或有成熟卵泡而无排卵征象；（5）黄体期血清孕酮值低于次期水平；（6）BBT：单相或不典型双相型，温差小于0.3 ℃，缓慢上升持续时间小于10天，连续3个月以上。以上6项中符合第1、2、3项及其他任意2项者即可诊断为排卵障碍性不孕症。

1.2.3 纳入标准 （1）切合中医肾阳虚证的诊断标准；符合西医无排卵性不孕症的诊断标准；（2）22岁≤年龄≤35岁；（3）18.5 kg/m2＜ BMI＜ 25 kg/m2；（4）5 IU/L＜基础 FSH ＜ l0 IU/L；（5）1年内子宫输卵管造影示至少有一侧输卵管通畅；（6）性生活及配偶生育力正常。

1.2.4 排除标准 （1）患有其他可致不孕的疾病，如：染色体异常、生殖器官器质性病变、高泌乳素血症、子宫内膜异位症等；（2）合并严重的原发疾病，如：心脏病、肾功能衰竭、精神疾病患者等；（3）对氯米芬、相关中药过敏者；（4）正在口服激素类药物者。

1.3 治疗方法

实验组：于月经期第5天开始给予氯米芬（通化仁民药业有限公司， 国药准字H22022100） 50 mg/天，口服，连用5天，同时超声监测排卵，月经周期第15～17天如卵泡生长至1.7～2.4 cm，未破卵者给予HCG 5 000 U肌注破卵治疗[10]；同时于月经第5天给予中药口服，以温肾方为主方（方药组成：覆盆子12 g，菟丝子15 g，肉苁蓉12 g，枸杞子20 g，补骨脂10 g，沙蒺藜12 g，熟地12 g，桑葚子10 g，仙茅10 g，仙灵脾15 g，巴戟天15 g，锁阳10 g，山药15 g），根据患者临床表现的阴阳偏颇及兼症辨证加减，若治疗后排卵但无受孕可重复疗程3个疗程。

对照组：于月经期第5天起予以氯米芬50 mg/天口服促排卵治疗，连用5天，同期超声监测排卵，月经周期第15～17天如卵泡生长至17～24 mm，未破卵者给予HCG 5 000U肌注破卵治疗，若治疗后排卵但无受孕可重复疗程3个疗程。

两组患者治疗3个月经周期，随访3个月经周期，治疗期间如受孕则停止用药；两组患者促排卵后如出现多个卵泡生长（≥3个）则停止破卵治疗。

1.4 观察指标

1.4.1 超声监测卵泡直径 由专业人员使用超声诊断仪（ACUSON X150西门子彩色多普勒超声），阴道探头结合腹部探头，从月经周期第11天监测卵泡生长发育，优势卵泡直径大于16 mm时，每日检查1次。

1.4.2 血清HCG 监测到有排卵之后，月经周期第30天，由荆州市中医医院检验科检测血清HCG（采用深圳市新产业生物医学工程股份有限公司生产的Maglumi 4000 Plus全自动化学发光免疫分析仪及配套试剂）。

1.5 安全性评价

观察患者有无不良反应，监测患者基础生命体征，完善心电图、肝肾功能及血尿粪三大常规检查。两组患者排卵后测量腹围，超声监测腹水。

1.6 疗效评价

1.6.1 月经周期及中医证候改善情况 参照《中药新药临床研究指导原则》[6]及《中医妇科学》[5]为标准比较两组患者治疗前、治疗3个月后症状积分，未避孕未孕且月经周期为主症和头晕耳鸣、腰膝酸软、畏寒肢冷、小腹冷、夜尿频、性欲减退、痛经、大便稀溏等次症按无症状、轻、中、重4个等级，相应得分为0分、1分、2分、3分，舌脉不计分。

1.6.2 排卵率及受孕率 两组患者均治疗3个月经周期，并随访3个月经周期，统计对比两组排卵率及受孕率。

1.7 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后两组患者排卵率、妊娠率比较

治疗后，两组患者排卵率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组患者的妊娠率为21.43%（9/42），低于实验组妊娠率的35.71%（15/42），差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗后两组排卵率、妊娠率比较 [例（%）]

2.2 两组患者治疗前、后中医证候总积分比较

与治疗前比较，两组患者治疗后中医症状积分均降低；且实验组中医症状积分降低幅度大于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗前后两组中医证候积分比较（±s，n=42）

表2 治疗前后两组中医证候积分比较（±s，n=42）

实验组 42 25.12±2.21 18.35±2.35 13.600 0 ＜0.01对照组 42 24.35±2.34 23.28±3.49 1.650 3 ＞0.05 t值 - 1.550 4 7.593 0 - -P值 - ＞0.05 ＜0.01 - -

3 讨论

中医学对不孕症的认识有着悠久的历史，历代医学家都有较为深入的研究和阐释，排卵障碍导致的不孕可归属于中医“月经后期”、“不孕”等疾病范畴，古代的医学文献中以“无子”“绝嗣”“断绪”“不孕”等名称论之。最早《易经·爻辞》就首次记载了不孕的病名，在《素问·骨空论》中提出了女子受孕的机理，《素问·上古天真论》也首先阐述了女子不孕的病理。后世医家以《黄帝内经》以及其他典籍为基础，不断探索并深入研究，对不孕症形成了较为系统的理论和实践认知。中医认为排卵障碍性不孕症主要是因生活社会压力、外感淫邪等致使生殖节律紊乱，阴阳消长失于平衡，阴阳转换失于顺接，最终排卵失利而难以受孕。

本研究中，治疗后，两组患者的排卵率比较（P＞0.05）；但治疗后实验组的妊娠率为35.71%，对照组的妊娠率为21.43%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，两组中医肾阳虚证候积分比较（P＜0.05）。本研究中氯米芬是目前临床最常见的促排卵药物，它在促使卵泡发育方面有着良好的疗效[11]，但是其运用后会产生抗雌激素和弱雌激素的作用，从而抑制患者子宫内膜生长，使胚胎着床困难，也就是“高排低孕”的问题[12]，所以单独应用克罗米芬不能很好地提高受孕率。

中药治疗排卵障碍导致的不孕症有明显的优势，在治疗上从整体观念出发，有强而持久的整体调节作用[13]，副作用少，并能改善因氯米芬所引起的子宫内膜容受性受损的问题。目前很多中药已被证实具有较强的补肾助孕功效，温肾汤中仙茅、仙灵脾、巴戟天、锁阳等等药可补肾温阳，“力驱阴寒”；而熟地、枸杞子、菟丝子等又能填补肾精，“扶阳以配阴”，全方共奏补肾养冲之效。研究表明菟丝子可促进内源性雌激素的产生，且具有类雌激素样活性，能提高妊娠早期滋养细胞的活力，促进黄体功能及胚胎的发育[14-15]；肉苁蓉有雌激素活性，增强雌激素的作用，调节早期胚胎发育的微环境，促进胚胎生长发育，从而提高生殖能力[16-17]；熟地可促使子宫内膜及肌层血管的生长，有类雌激素样作用，也可以调节与生殖相关的内分泌状态，从而改善生殖功能[18-19]； 另外有研究表明，补肾的中药能改善患者宫颈黏液，有利于精子的穿透，使精卵更顺利的结合受孕[20]。

综上所述，中医药在治疗排卵障碍性不孕方面有着促进卵泡生长发育的作用，还可促进子宫内膜生长，改善子宫内膜环境，从而提高患者受孕率[21]。但其不足之处在于疗程较长，中西医结合则可取长补短。