多元考试模式在普外科见习教学中的应用

李宁波 王光军 姜永杰

创新是一个国家经济发展、社会进步的动力，培养创新型医学人才是当今医学院校的核心任务，而课程考核是是人才培养过程中一个极重要环节。科学合理的考试不仅能对教学起到反馈、促进作用，而且可以调动学生学习的积极性，培养学生的创新意识、创新精神和创新能力。

然而，当前医学院校的考试侧重考查学生对知识的记忆和理解，忽视对知识综合运用、分析评价的考查。考试采用闭卷方式，注重结果。

因此在新形势下，必须对传统考试方式进行改革，提倡考试内容的多样化和考试形式的多样化。目前我院对医学见习生教学方式及考核进行了改革，实行对教学全过程考核。取得一些成绩。现将我们对这一教学法的初步实践总结如下，并对其可行性和优越性进行探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年6月—2018年6月滨州医学院在我院普外二科见习的专升本学生104例作为研究对象，见习12个月，按照随机原则，将104名实习学生，分成8组，每组13人，符合实习教学规范要求的每组学生少于15人的要求，多元考试组和对照组各随机分配4组。

1.2 教学方法

1.2.1 多元考试组 按照滨医教学大纲的要求，多元考试组采用理论大课+临床常用技能如心肺复苏、换药等培训+学生参与讨论式学习方法，见习教案以临床真实病例为基础，学生积极参与对临床病例症状、体征、辅助检查、诊断及治疗自由讨论、分析，教师充分调动学生积极性，针对讨论提纲中的问题，积极发言，甚至展开辩论。学生记录讨论知识点以及查阅资料形成见习报告，最后教师以大纲为中心，以课堂讨论结果为基础，大纲要求知识点就行补充及总结。

1.2.2 对照组 按照滨医教学大纲的要求，对照组采用理论大课+临床常用技能如心肺复苏、换药等培训+传统临床见习带教方式，即先讲解理论，再操作示范方式。

1.3 考核

1.3.1 考试 建立评定学生学习成绩的多元新模式：笔试成绩以及技能测试成绩均为100分，各占总分30%，抽签病例分析（类似于小型答辩）100分，占总分40%，即总分为100分。

1.3.2 考勤成绩 每门课程由任课教师点名，每次缺勤扣1分，迟到早退每次扣0.5分，记录老师在课程结束前需将考勤表上交外科教研室存档。

1.3.3 病历书写成绩 病历书写要求学生对真实案例问诊查体讨论后书写病历成绩，带教老师对包括见习纪律、课堂表现和病历书写进行打分。临床见习缺勤一次扣1分，迟到、早退一次扣0.5分，扣完为止，见习打分由带教老师记录，最后打分依据需上交外科教研室存档。

1.3.4 笔试成绩 考试涵盖全部教学内容，主观题不少于60%，临床医学专业暂定外科。由外科教研室组织命题、阅卷、评分。理论考题由科教科从题库中随机提取以消除倾向性，

1.3.5 技能测试、病例分析成绩 学期结束前，学生抽签进行病例分析考试，有教研室、各教研室秘书、带教老师负责出题，三人监考取平均成绩，做到题库量多、规范、口才心理素质以及有理解创新点适当加分。技能操作抽签来自于心肺复苏、穿戴手套、腹腔穿刺、止血缝合、气管插管、换药等任一项，由各教研室、科教科组织命题、阅卷、评分。

1.3.6 教研室主任负责制 对于试卷是否符合考试大纲的要求、试题类型的选择是否恰当、难易程度是否适合应试者的实际水平、试题数量及各类试题比例是否合理、考试突出能力作用及整个考试环节，教研室主任都要严格把关。

1.3.7 问题为导向学习模式成绩 此项针对多元考试组52名学生，对学生课堂表现、小组整体表现及学习报告进行打分，由各带教老师评分，不计入成绩，比较多元考试组学生成绩之间的差异。

1.4 多元考试改革的问卷调查

设计问卷调查表，采取无记名方式征求每位多元考试组学生对多元考试改革适应度、是否提高综合应用所学知识解决实际问题能力、是否对你的实践能力有帮助、是否接受问题为导向教学法、问题为导向学习方式是否对建立正确的临床思维方式有帮助等提出具体意见，不记入成绩，作为多元考试模式改进的指导。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 理论考试成绩比较

多元考试组学生和对照组在理论考试成绩对比，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。

表1 两组理论考试成绩比较（分，±s）

表1 两组理论考试成绩比较（分，±s）

多元考试组 94.183±2.599 1对照组 94.817±3.442 9 t值 -1.061 P值 0.291

2.2 技能测试成绩比较（见表2）

多元考试组与对照组学生在技能测试成绩对比，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表2）。

表2 两组技能测试成绩比较（分，±s）

表2 两组技能测试成绩比较（分，±s）

多元考试组 89.38±8.064对照组 87.71±8.264 t值 -1.045 P值 0.299

2.3 抽签病例分析成绩比较

多元考试组抽签病例分析成绩优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表3）。

表3 两组抽签病例分析成绩比较（分，±s）

表3 两组抽签病例分析成绩比较（分，±s）

多元考试组 97.019±3.013 0对照组 92.215±5.549 8 t值 -5.486 P值 0.000

2.4 问卷调查结果

多元考试组绝大数学生认为多元考试模式可以提高解决问题、实践动手能力，问题为导向学习方法有助于建立正确的临床思维方式（见表4）。

表4 多元考试组问卷调查结果（n=52）

3 讨论

随着医疗改革的深入以及社会对医疗服务需求的不断增加，医学人才培养的重要性日益凸显[1]。20年代美国医学教育认证委员会界定住院医师的具备6大核心能力：照顾患者、医学知识、基于实践的学习和改进、人际和沟通能力、职业精神和素质、基于系统的实践[2]。医学教育最终目标是培养出具备良好医德医风和精湛医疗技术、具有创新精神和创新能力的医学人才[3]。临床教学在医学人才培养中具有至关重要的作用，同时也是医疗机构主要工作之一[4]。普通外科是一门实践性的临床学科，如何缩短医学生从课堂书本向临床实践过渡的时间，切实做到理论联系临床实际，是国内外医学教育界共同关心和致力解决的现实问题。我们多元考试改革就是要使学生在有限的时间里学到更多知识和技能。

我们多元考试改革思路是建立以考核能力为主体的考试内容与评价标准。我们也根据医学人才培养层次，专科、专升本分层的人才培养目标体系，构建适合不同阶段的知识架构，强调医学基础理论与学科前沿知识的融合、医学科学与人文科学之间的整合等[5]。根据不同课程的性质、特点灵活运用多种考试方式，如闭卷、技能测试、病例分析等。对学生掌握知识程度、思维能力、言语表达能力、解决实际问题的能力进行全面考核，促使锻炼学生语言表达能力，符合当前四叶草模型对医患沟通能力要求。

多元考试改革评价方式多元化。在教学过程中，实行多元化的评测手段，全面地达到课程考核目的[6]。有的考核指标如病例讨论课等采取学生自评、互评和教师评价的方式。评价每个阶段学生的学习和表现情况，并强调评价是对本阶段自身行为的观察，目的并不是相互比较[7]。教师及时将评价结果反馈给学生，学生及时调整学习状态和方法，发挥出评价的促进作用。多学科知识的融合使学生对待临床问题能够科学分析，提高综合应用能力[8]。学生及时将评价结果反馈给教师，教师从中总结经验和教训，及时改进教学方法，适应考核模式改革的需要，这与罗征秀等意见一致[9]。

本次研究数据显示，多元考试组学生和对照组在理论考试成绩对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；多元考试组与对照组学生在技能测试成绩对比，差异无统计学意义（P＞0.05），认为这与两组接受相同技能培训有关系，也就是说在相同的理论学习和技能培训下，两组之间没有差别；多元考试组抽签病例分析成绩优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），根据此数据及学生反馈，以为多元形式考试模式改革联合以问题为导向学习方法模式，能明显促进学生分析、解决临床问题能力。多种教学方法配合多元考试模式对教学起到反馈、调节、评价、促进作用。本研究结果与湖南中医药大学田莎的多形式教考模式在中西医结合内科学教学中的应用结论一致[10]。

根据以上研究结果，笔者认为，加大对学生平时学习效果的监督及评价，如将平时成绩分为作业环节和实践环节，作业环节包含课后习题、 随堂小考、课堂提问等，实践环节包含课堂讨论、出勤、见习报告及提交文献或思维导图式生理架构图等，可较全面地考查学生对所学知识的掌握，适合现阶段培养综合型应用人才的需要。近年来，有研究提出了教学量化考核模式，通过计算分值方式，将各指标进行量化评估[11-12]。国内外多位学者也认为，量化考核具有客观性、科学性、合理性，提高教学质量[13]。

在当前医疗卫生体制改革中，临床专业教育面临机遇和挑战，如何挖掘岗位需求，培养社会需求的适宜的技能型卫生人才，确实做到能力培养与临床工作岗位需求零对接，是我们需要思考的问题。

因此，应重视医学生考核的改革与完善，全面综合客观对学生掌握知识、技能、语言沟通能力、和职业素养进行评价，对医学生的考核进行改革，对技能进行强化，对教学方法进行改革，加强学生对人文精神和职业道德的考核，促进学生综合能力和素质协调发展。多元化考核体系也有不完善的地方，文章结合笔者多年来在教学中感悟，对专升本基础上的临床见习教学与考试改革做了一些探讨，旨在抛砖引玉，以期为新一轮临床见习教学全面改革积蓄更多的新思想，取得更好的教学实效。