案例教学法在内科临床见习带教中的应用研究

临床见习是开启临床医学教育的关键，也是医学生转变为医生的启蒙阶段[1]。案例教学法（case-based learning，CBL）要求教师改变传统灌输式教学方法，取而代之根据教学目的来典型化处理真实情景，通过学生对典型案例及相关问题的独立思考和分组讨论分析的方式，来具体诠释理论课授课知识，有效提高自身分析问题和对临床问题做出科学决策的能力[2-3]。为提高教学质量，在内科学临床见习带教中将案例教学法和传统教学法进行对比，以期探索更适合专业特点的教学方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取大连大学中山临床学院临床医学专业5年制本科2016年9月—2018年1月在我院内科见习的63名见习医生作为研究对象，将其随机分为两组。CBL组有32人，男生9名，女生23人，平均年龄为（20.1±0.9）岁；传统教学法组有31人，男生8名，女生23名，平均年龄为（20.3±0.7）岁。两组见习医生一般资料比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。在内科学见习中，CBL组采用CBL法，传统教学法组采用传统教学法。两组理论课由相同的教师讲授，内容和课时相同。

1.2 研究方法

1.2.1 CBL法 （1）课前准备。以见习期间内科各病房的现有病例为基础，结合CBL教学特点选择典型病例，根据教学需要结合每个病例提出6～10个问题。每个病例的主要内容及相应问题均在见习课前发给学生。学生分为10～11人一组，提前预习，围绕教师提供的病例和问题查找资料，记录自己的见解、依据、疑惑，为见习课讨论做准备。（2）见习课讨论。带教教师带领见习医生床旁看患者、采集病史、床旁查体，真实重现临床场景。返回示教室进行病例讨论。

1.2.2 传统教学法 教师结合病例进行讲授，学生听讲的教学方法。

1.2.3 研究方法流程图（见图1）

图1 研究方法流程图

1.2.4 教学评价 发放调查问卷及见习考试。评估表采用5分制利克特量表[4]，学生分别从CBL对学生自身能力的培养、CBL对提高学生的学习效果、CBL对提高学生的团队合作能力以及教师在CBL教学过程中的作用等4个方面，对问卷中20个评价内容的进行评估。并进行见习考试，每阶段见习考试满分100分，均为与病例分析相关的选择题，以了解学生的学习效果。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 见习考试

CBL组的学生第一阶段与第二阶段见习考试成绩均高于传统教学法组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

表1 CBL组和传统教学法组见习考试成绩比较（分，±s）

表1 CBL组和传统教学法组见习考试成绩比较（分，±s）

CBL组 90.37±6.02 89.96±6.83传统教学法组 82.35±7.68 81.25±8.68 t值 8.950 8.134 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 调查问卷结果

共发放并回收有效问卷63份，有效问卷回收率为100%。从学生对CBL课程问卷结果评估CBL在内科临床见习带教中的效果（见表2）。

结果显示，大多数学生赞同在内科学见习课采用CBL的教学方法，并且适合于讲座、实习、临床技能等其他教学方面的学习。从5分制利克特量表可以看出，学生对问卷中，20个评价内容的评估中位数为4（见表2）。大部分学生认为CBL教学模式有助于提高学习的技巧，对自学能力、讨论和解决问题、相关知识的记忆与存储、获得与他人共事的技巧、组织及运用知识能力的培养等方面均有帮助，并且可以提高学习的效率；多数学生认为教师的参与有助于CBL讨论进程的掌控。

3 讨论

临床见习是开启临床医学教育的关键，也是医学生转变为医生的启蒙阶段。内科学作为临床医学专业的最重要学科之一，由多个亚专科专业组成，疾病种类多，临床表现复杂多变，专科性强，见习课常常感到课堂教授的理论和临床实际难以结合。医学教育工作者担心传统的教学方法已不能对医学生的学习产生人们所需要的影响[5]。如何利用有限的时间提高内科学多个亚专科的见习效果是长期被予以关注的教学问题[6]。

案例教学法起源于20世纪初的美国哈佛大学[6]，经推广和完善，已成为一种成熟的教学方法，目前案例教学法正逐步应用于国内外各医学院校的专业教学中[7]。案例教学法是以典型病例为引导，通过对病例和教师预设问题的讨论，把学生学过的知识串联起来，综合应用，以解决实际问题，实现了知识从理论到实际应用的转化[8-9]。研究显示案例教学法的学习效果显著高于传统讲授教学法[10]。

在本研究中，课程结束时通过对两组见习医生的两轮考试成绩比较提示，CBL组学生的病例分析题得分高于传统教学法（P＜0.05）。提示通过CBL，学生对书本知识能融会贯通，能将临床学科知识横向整合，提高分析实例的能力，提高考试成绩及学习效果。从问卷调查可以看出，利克特量表反馈的中位值是4，表明大部分学生对CBL的反馈是积极的。在本次研究中，发现大多数学生认为CBL是一个有效的学习方法，增强他们的自主学习动机，增加了自主学习能力及分析能力，学生之间以及学生和老师之间的互动增多，提高了沟通技巧。通过学生的独立思考及集体讨论，一方面有助于教师了解学生，及时给予引导和帮助，另一方面良好的师生关系也可激发学生的学习兴趣和积极性。

表2 学生对CBL的评估表（5分制利克特量表）

CBL的应用有助于学生学习变“被动”为“主动”，充分调动团队成员的所有资源和智慧，相互协作，培养了学生的团队合作意识，提高了解决临床实际问题的能力，极大的提高了学习效率[11]。CBL需要教师和学生付出更多的努力[12]。本次调查发现尽管学生表示传统教学法比CBL更为轻松，但是仍有多数的学生认为开设CBL对学习是有帮助的，提示最终结果是值得额外投入的[13-14]。

综上所述，在内科学临床见习带教中应用案例教学法有助于提高学生的自学能力，培养学生发现问题解决问题的能力，有助于更好的实现教学目的，值得推广。为使该方法日趋完善，在实施过程中，具体实施细节的有必要不断改进。