羟考酮联合戳孔浸润在腹腔镜胆囊切除术后镇痛中的应用

汪 奇，王 迪，柴小青，余骏马

(1.中国科学技术大学附属第一医院 麻醉科，安徽 合肥 230001；2.安徽医科大学第三附属医院 麻醉科，安徽 合肥 230061)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)具有微创、较轻的术后疼痛、以及更短的住院时间等优点。LC术后疼痛常见为腹壁戳孔痛和内脏痛，其中腹壁戳孔痛主导术后48 h内疼痛[1]。罗哌卡因戳孔浸润可有效降低LC患者术后疼痛。另有研究报道[2]，羟考酮具有显著抑制内脏痛的效果。本研究拟探讨静脉注射羟考酮联合腹壁戳孔浸润罗哌卡因对LC患者术后疼痛的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期全麻下行三戳孔LC患者60例，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄18～65岁，体质量44.5～91 kg。排除标准：体质量指数≥30 kg/m2、妊娠、听觉异常、智力发育不全、长期服用阿片类或苯二氮卓类药物、急性炎症期；术中改为开腹手术、术后放置引流管及手术时间长于80 min者。随机数字表法分为生理盐水联合罗哌卡因(SR)组和羟考酮联合罗哌卡因(OR)组各30例。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有患者术前禁食禁饮6 h以上。入手术室后开放前臂静脉通道，监测ECG、NIBP、SpO2，采用Nacortrend监测麻醉深度。乳酸钠林格液输注速度为10 mL/(kg·h)。丙泊酚、瑞芬太尼靶控输注，患者意识消失后静脉注射顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，3 min后置入喉罩，之后连接Ohmeda麻醉机机械通气，潮气量7～8 mL/kg，通气频率12～14 次/分钟，维持PETCO2在35～45 mmHg、Nacortrend值在40～60。所有患者手术结束前静脉注射托烷司琼2 mg预防术后恶心呕吐。术毕患者自主呼吸恢复后静脉注射新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗残余肌松，拔除喉罩。

1.3 镇痛方案 两组患者切皮前采用0.5%罗哌卡因共30 mL于戳孔浸润麻醉(剑突下14 mL，脐部和右腹部切口分别浸润8 mL)[3]。OR组手术结束前10 min和术后8 h静脉注射羟考酮0.07 mg/kg，SR组使用生理盐水。

1.4 观察指标 观察并记录术后1、4、8、24和48 h患者OAA/S评分；记录各时间点静息和咳嗽时疼痛VAS最高评分，评分>3分时，肌肉注射地佐辛5 mg；记录所有患者术后独立下床活动时间、恶心呕吐发生情况以及地佐辛的使用量；记录患者术后48 h内对镇痛效果的总体满意度评分(1分，不满意；2分，一般；3分，满意；4分，很满意)。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 两组患者一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

组别n年龄/岁身高/cm体质量/kg性别(男/女)手术时间/minSR组3044.0±11.1164.1±7.060.8±10.713/1754.0±14.0OR组3045.9±10.0164.8±6.664.3±12.112/1855.0±14.6t/χ20.6970.3991.1870.0690.271P0.4890.6920.2400.7930.788

2.2 两组患者各时间点OAA/S评分比较 两组患者术后1、4和8 h各时间点OAA/S评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 两组患者术后各时间点疼痛VAS评分和总体满意度比较 结果显示，OR组术后1、4和8 h疼痛VAS评分均低于SR组(P<0.05)；OR组总体满意度评分高于SR组(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者各时间点OAA/S评分比较

组别1 h4 h8 hSR组4.83±0.384.93±0.254.93±0.25OR组4.77±0.434.90±0.314.97±0.18FF时间=4.108,F组间=0.201,F交互=0.429PP时间=0.019,P组间=0.656,P交互=0.652

注：Mauchly′s Test of Sphericity：Mauchly′s W=0.935，P=0.149。

表3 两组患者各时间点疼痛VAS评分和总体满意度比较

组别1 h4 h8 h24 h48 h总体满意度SR组2.63±1.102.53±0.732.47±0.571.50±0.511.20±0.482.63±0.72OR组1.63±0.67*1.73±0.58*1.77±0.57*1.30±0.471.03±0.493.53±0.51F/tF时间=53.839,F组间=24.473,F交互=7.8745.587PP时间=0.000,P组间=0.000,P交互=0.0000.000

注：Mauchly′s Test of Sphericity：Mauchly′s W=0.694，P=0.015；与SR组比较，*P<0.05。

2.4 两组患者独立下床活动时间、恶心呕吐以及地佐辛使用情况比较 OR组独立下床活动时间短于SR组(P<0.01)，且地佐辛使用例数较少(P<0.01)；两组患者恶心呕吐发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者独立下床活动时间、恶心呕吐及地佐辛使用情况比较

组别n独立下床活动时间/min恶心呕吐[n(%)]地佐辛使用[n(%)]SR组3088.50±43.3410(33.3)21(70.0)OR组3059.30±18.846(20.0)3(10.0)t/χ23.3841.36422.500P0.0010.2430.000

3 讨论

尽管LC术后疼痛程度较轻，但仍会延缓患者的自主性恢复，增加并发症发生率和医疗总费用[4]。LC术后疼痛不容忽视，甚至有17%～41%的患者手术当晚仅因疼痛需要住院治疗[5]。而术后急性疼痛的强度是LC患者术后慢性疼痛发生的预测指标，尤其需要处理好术后内脏痛[6]。目前，LC术后镇痛方法有多种，戳孔浸润罗哌卡因操作简单有效[7]。本研究采用静脉注射羟考酮联合腹壁戳孔浸润罗哌卡因，有效缓解了LC患者术后疼痛，患者可早期独立下床活动，总体满意度评分高，且不增加不良反应的发生率。

LC患者术后疼痛高峰期处于术后12 h内，单纯戳孔浸润罗哌卡因可有效降低LC术后疼痛[3,8]，但有研究认为对于术后肩部痛的缓解效果差[9]。羟考酮为μ受体和κ受体激动药，可安全有效地应用于LC术后镇痛[10-11]。κ受体兴奋具有显著的缓解内脏痛作用，故羟考酮在缓解术后内脏痛方面有其独特的优势。

瑞芬太尼作为一种强效μ受体阿片类激动剂，具有镇痛效果好、作用时间短等优点，但易发生痛觉过敏。静脉注射羟考酮镇痛作用明确，能安全有效防治瑞芬太尼停药后所产生的痛觉过敏，且恶心、呕吐发生率低，无明显呼吸抑制及气道不良反应发生，患者苏醒迅速、安静，血流动力学稳定，可安全地应用于临床[12-13]。本研究中，两组患者术后独立下床活动时间较既往研究[3]缩短，可能与麻醉用药方案选择相关。

综上所述，术后静脉分次羟考酮联合腹壁戳孔浸润罗哌卡因，可有效缓解LC术后疼痛，患者可早期独立下床活动，提高了总体满意度，值得临床推广。