胆囊切除术后胆总管扩张及未扩张患者胆汁动力学特征比较

吕茵，胡亦懿，周围，李凤棉，胡元元，潘立群，王成

1.南方医科大学顺德医院/佛山市顺德区第一人民医院核医学科，广东佛山528300；2.南方医科大学顺德医院/佛山市顺德区第一人民医院高级诊疗区，广东佛山528300

前言

胆囊切除术是急性胆囊炎、胆囊结石及胆囊破裂等疾病的主要治疗方法，在胆囊疾病中得到广泛的应用［1-2］，但胆囊切除后胆道正常结构遭到破坏，进而影响Oddi 括约肌功能，造成胆管代偿性扩张和胆汁动力学改变，导致胆囊切除术后综合征（Postcholecystectomy Syndrome,PCS）的发生［3］，降低术后恢复效果。因而，分析胆囊切除术后患者胆汁动力学特征，探讨其与胆总管扩张的关系，对指导临床，促进患者术后康复具有重要意义。肝胆动态核素显像是一种无创伤性和高特异性的功能显像，既往报道显示肝胆动态核素显像技术有较高的特异性，且操作简便［4］，但有关其在胆囊切除术患者中的报道仍较少见。为此，本研究回顾性分析南方医科大学顺德医院（佛山市顺德区第一人民医院）44例肝胆动态显像受检者的病历资料，其中34 例为胆囊切除术后患者，12例为正常体检者，并分析其胆汁动力学特征。

1 资料与方法

1.1 纳入排除标准与一般资料

纳入标准：（1）扩张组和无扩张组均接受胆囊切除术6 个月以上，以术后胆总管≥7 mm 为胆总管扩张［5］，对照组研究对象均体检健康；（2）20 岁＜年龄＜80岁；（3）病历资料完整。排除标准：（1）胰源性疼痛患者；（2）合并肝总管、肝内胆管及胆总管结石者，胆总管狭窄、十二指肠乳头狭窄、憩室者，胰腺炎、胰管狭窄、消化性溃疡及恶性肿瘤者；（3）既往有胃大切术和胰腺手术者。本研究共纳入2014年3月至2018年1月南方医科大学顺德医院（佛山市顺德区第一人民医院）44例肝胆动态显像受检者作为研究对象，其中34例为胆囊切除术后患者，12例为体检健康、胆囊未切除者。34 例胆囊切除术患者中，术后22 例发生胆总管扩张，为扩张组，另12例术后未发生胆总管扩张，为无扩张组；12 例体检健康，胆囊未切除者为对照组。3组研究对象性别和年龄基本资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

1.2 检测方法

肝胆动态核素显像检查前所有受检者均禁食8 h，静脉注射99m Tc标记的二乙基乙酰苯胺亚氨二醋酸（99m Tc-EHIDA）185～259 MBq，取仰卧位，将单光子发射计算机断层成像仪探头平行贴近受试者腹壁（探头范围上方包括肝脏上缘，下方包括盆腔）行动态显像，矩阵64×64。注射药物后开始连续追踪采集图像，设置1 min采集1幅图，注射显像剂30 min后嘱受试者进食脂肪餐（两个煎蛋，一盒250 mL 高脂牛奶），采集至脂肪餐后1 h 以上，利用动态图像，建立感兴趣区域的时间放射性曲线，并利用图像软件处理后得出数据。Infina Hawkeye 4 型SPECT 仪由美国GE 公司提供，配置相应低能高分辨平行孔准直器；99m Tc-EHIDA 试剂由广东希埃医药有限公司提供。

表1 患者与正常对照者的基本资料比较Tab.1 Comparison of general clinical information of patients and normal controls

1.3 观察指标

记录3组研究对象的肝脏显影高峰时间（HTmax）、肝脏半排时间（HT1/2）、胆总管显影高峰时间（BTmax）、胆总管半排时间（BT1/2）、十二指肠开始显影时间（DT）及肝门至十二指肠通过的时间（HDTT）。比较扩张组不同严重程度患者的HTmax、HT1/2、BTmax、BT1/2、DT及HDTT等胆汁动力学指标水平。其中，轻度扩张：7 mm≤直径＜10 mm；中度扩张：10 mm≤直径＜13 mm；重度扩张：直径≥13 mm［6］。

1.4 统计学方法

选用SPSS 17.0 软件处理数据，计量资料以均数±标准差表示，多组间比较行方差分析，两组间比较行q 检验，计数资料以（%）表示，组间比较行卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝脏和胆总管高峰显影和半排时间比较

利用采集所得的动态图像，分别建立肝脏、胆总管及肠道的时间放射性曲线，图1～3为不同分组患者的核素显像图以及胆总管区域时间放射性曲线，横坐标为时间，纵坐标为放射性计数，由此可得出BTmax及BT1/2。研究对象HTmax和HT1/2比较，差异无统计学意义（P＞0.05），扩张组患者BTmax和BT1/2显著高于无扩张组和对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 肝脏和胆总管高峰显影和半排时间比较（min，±s）Tab.2 Comparison of peak imaging time and half-time of liver and the common bile duct(min,Mean±SD)

表2 肝脏和胆总管高峰显影和半排时间比较（min，±s）Tab.2 Comparison of peak imaging time and half-time of liver and the common bile duct(min,Mean±SD)

组别扩张组（n=22）无扩张组（n=12）对照组（n=12）F值P值HTmax 19.32±7.61 20.34±8.12 14.58±9.03 1.809 0.176 HT1/2 25.95±6.33 27.75±5.84 25.67±6.07 0.432 0.652 BTmax 43.87±12.46 35.18±9.51*27.81±10.26*8.276 0.000 BT1/2 29.32±5.66 18.75±5.93*15.02±4.84*30.332 0.000

图1 对照组的核素显像图及胆总管区域的时间放射性曲线Fig.1 Radionuclide dynamic image and the time-radioactivity curve of the common bile duct in control group

2.2 DT和HDTT比较

扩张组患者DT 和HDTT 水平显著高于无扩张组和对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。无扩张组DT 和HDTT 水平显著低于扩张组和对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

2.3 不同扩张程度患者胆汁动力学比较

图2 胆囊切除术后胆总管扩张组的核素显像图胆总管区域的时间放射性曲线Fig.2 Radionuclide dynamic image and the time-radioactivity curve of the common bile duct in dilatation group

22 例胆总管扩张患者中轻度扩张者11 例，中度扩张者7例，重度扩张者4例。胆总管扩张不同严重程度患者BTmax、BT1/2、DT 及HDTT 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

3 讨论

胆囊切除术后上腹疼痛、腹泻及恶心呕吐等症候群被称为PCS，是影响患者术后康复效果的重要因素［7］。胆囊切除术切除胆囊后，破坏了胆道原有解剖结构，使Oddi 括约肌运动异常，并引起胆总管扩张，是造成PCS 的主要原因［8］。有报道显示胆总管扩张的发生将显著增加术后复发性胆管炎和胆管穿孔风险［9］。Oddi 括约肌位于胆管、胰管及十二指肠结合部，是一种神经肌肉复合体，对胆汁和胰液起“闸门”作用，既可排泄又可防止反流［10］，是调节胆汁胰液重要的解剖结构。若Oddi括约肌功能紊乱将引起胆汁和胰液排泄受阻，影响胆汁动力学，使胆管和胰管内压力异常增高［11］，进而导致一系列临床综合征的发生。因而，胆囊切除术后胆总管扩张和胆汁动力学的病理关系正逐渐引起临床重视。

图3 胆囊切除术后无胆总管扩张组胆总管区域的时间放射性曲线Fig.3 Radionuclide dynamic image and the time-radioactivity curve of the common bile duct in non-dilatation group

表3 DT和HDTT比较（min，±s）Tab.3 Comparison of DT and HDTT(min,Mean±SD)

表3 DT和HDTT比较（min，±s）Tab.3 Comparison of DT and HDTT(min,Mean±SD)

组别扩张组（n=22）无扩张组（n=12）对照组（n=12）F值P值DT 36.92±5.71 23.42±6.52*31.17±5.89*#19.956 0.000 HDTT 21.35±5.06 12.87±5.92*17.22±6.33*#8.982 0.001

表4 不同扩张程度患者胆汁动力学比较（min，±s）Tab.4 Comparison of bile dynamics in patients with different degrees of choledochal dilatations(min,Mean±SD)

表4 不同扩张程度患者胆汁动力学比较（min，±s）Tab.4 Comparison of bile dynamics in patients with different degrees of choledochal dilatations(min,Mean±SD)

组别轻度（n=11）中度（n=7）重度（n=4）F值P值HTmax 19.41±3.58 20.35±4.06 21.08±3.94 0.325 0.727 HT1/2 28.22±4.87 30.16±5.02 33.47±5.23 1.661 0.216 BTmax 41.34±4.76 45.16±5.18 50.04±5.37*4.664 0.022 BT1/2 23.12±3.92 26.33±4.01 29.45±3.83*4.153 0.032 DT 31.64±5.27 35.02±4.92 39.76±5.35*3.742 0.043 HDTT 22.37±3.92 27.08±4.38 30.25±2.36*7.142 0.005

肝胆动态核素显像是一种无创伤性、高特异性的功能显像技术，它可实时定量评估胆汁从肝脏排泄至肠道的全过程，记录感兴趣区时间放射性曲线，测定肝脏、胆管、十二指肠放射性核素转运情况，作出定量和定性诊断。肝胆动态核素显像操作简便，能反映肝胆道的功能状态和对进食、消化道激素等的应答能力，诊断具有较高的特异性［12-13］。另外，放射性药物半衰期短，仅发射单一γ射线，且能量低，其辐射剂量极小［14］。因而，肝胆动态核素显像技术现已被罗马Ⅳ共识纳入，作为诊断Oddi 括约肌障碍的诊断方法［15］。本研究采用肝胆动态核素显像技术记录不同研究对象胆汁动力学，并探讨胆总管扩张与胆汁动力学的关系。

胆囊切除术后，Oddi 括约肌定期开放较术前减少，患者胆道出口阻塞，胆汁流出不畅，部分患者还可能会造成反流性胆管炎［16］，造成术后胆总管扩张。BTmax和BT1/2是反映机体胆汁动力学的主要指标，胆囊具有储备胆汁的作用，餐后排出胆汁辅助消化，而胆囊切除后，会造成胆总管扩张患者Oddi括约肌功能障碍，导致其定时开放功能紊乱［17］，使胆汁在胆总管内存留时间延长，BTmax和BT1/2也随之增加。另外，胆管扩张患者Oddi 括约肌正常收缩开闭功能受到影响，增加了胆汁进入十二指肠的难度，使DT和HDTT 水平升高。本研究也发现扩张组患者BTmax、BT1/2、DT及HDTT均显著高于无扩张组和对照组，且不同胆总管扩张程度患者BTmax、BT1/2、DT 及HDTT水平差异显著，提示术后监测胆总管扩张患者胆汁动力学状态有助于判断胆总管扩张受损程度，为临床量化干预提供依据。

综上，胆囊切除术常造成胆总管扩张，影响胆汁排泄，术后监测胆汁动力学指标有助于判断胆总管扩张程度，为临床防治提供参考依据。