多学科协作团队护理对鼻咽癌患者放疗后张口困难及生活质量的影响

龚 娟

（中南大学湘雅二医院，湖南 长沙 410011）

鼻咽癌（Naso Pharyngeal Carcinoma，NPC）是一种常见的恶性肿瘤，起源于鼻咽上皮细胞[1]，鼻咽癌首选治疗手段是放射治疗[2]。放疗是当前治疗鼻咽癌的主要手段，其在杀灭癌细胞的同时，会不可避免地照射到病灶周围正常组织，如口咽、颞颌关节及咀嚼肌群等，从而导致上述组织出现不同程度的放射性损伤。张口困难是鼻咽癌患者放射治疗后的常见并发症之一，受放射线影响，患者颞颌关节及咬肌会发生退行性变和纤维化，继而引起肌肉萎缩、关节僵硬，最终导致颞颌关节功能障碍[3]。据统计，鼻咽癌患者放疗后张口困难发生率高达50%以上，是导致患者生活质量下降的重要原因[4]。Chen等[5]对110名接受放射治疗的鼻咽癌患者进行调查发现，放射治疗会使患者出现不同程度的张口困难，采取有针对性的干预措施，能改善患者张口困难情况，减轻痛苦，提高患者生活质量。多学科协作（Multi Disciplinary Team，MDT）模式是针对特定疾病，通过组建多方面团队，在责任制护理的基础上，充分发挥各学科人员的优势，最大限度地为患者提供合理、有效、便捷的医疗服务，团队合作不仅能提高医疗效率，还能使医疗资源得到最大化利用[6]。本研究探讨多学科协作团队护理对鼻咽癌放疗患者张口困难及生活质量的影响，旨在为提高鼻咽癌放疗患者护理水平提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法，选择2017年1月至2018年1月在我院住院接受放疗的86例鼻咽癌患者为研究对象。纳入标准：（1）首次接受放疗；（2）放疗前无张口困难状况；（3）经病理、临床确诊为鼻咽癌；（4）患者知情同意接受放疗，同意参与本研究，放疗后病情稳定；（5）出院后有良好的随访条件，随访时间≥12个月；（6）具有一定的理解能力，能够完成本研究中相关调查项目。排除标准：（1）具有放射性相关脑病者；（2）有精神疾病或认知功能障碍者；（3）一般资料不完整者；（4）有严重的基础性疾病者，包括心、肝、肾、脑疾病及功能障碍，或并发严重感染。采用随机数字表法，将研究对象分为观察组和对照组，各43例。观察组：男23例，女20例；年龄18～71岁，平均（47.39±7.04）岁；鼻咽癌分期（根据鼻咽癌中国2009分期标准进行分期）：Ⅰ期3例，Ⅱ期12例，Ⅲ期13例，Ⅳ期15例；文化程度：高中及以下16例，大专或本科14例，本科以上13例。对照组：男20例，女23例；年龄18～69岁，平均（46.85±6.73）岁；鼻咽癌分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期13例，Ⅲ期12例，Ⅳ期14例；文化程度：高中及以下14例，大专或本科16例，本科以上13例。两组患者性别、年龄、鼻咽癌分期等一般资料比较差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对对照组患者实施常规护理，包括病情观察、专科基础护理、并发症预防及处理、健康宣教以及出院指导等，所有常规护理均由专科护士根据专科护理程序开展。

1.2.2 观察组 观察组患者在常规护理的基础上实施多学科协作团队护理，具体实施方案：（1）成立多学科协作团队：由肿瘤科医生（1名）、团队协调员（1名）、责任护士（专科护士2～3名）、康复医生（1名）、营养师（1名）、心理咨询师（1名）、患者和家属共同组成多学科协作团队。（2）构建多学科协作团队护理模式：小组成员共同讨论分析鼻咽癌患者张口困难及张口功能锻炼依从性差的原因，并探讨解决方法。内容包括多学科协作团队护理模式的构建、张口功能锻炼方法的设计等。（3）多学科协作团队护理模式的实施：团队成员根据患者具体情况，制订护理计划。肿瘤科医生负责专科诊断、治疗及病情评估。责任护士负责患者入院情况调查与住院期间基础护理、康复护理、健康宣教及患者出院后的随访工作。康复医生负责制订康复计划及协助患者完成康复训练。营养师负责制订患者的营养计划并对患者营养计划执行情况进行监督评估。心理咨询师负责患者的心理评估及实施心理干预。团队协调员负责团队成员之间的协调及联络工作。施护人员与患者及家属建立相互信赖的关系，患者及家属要积极配合。（4）开展多学科协作团队护理健康教育：在查阅文献的基础上，多学科协作团队讨论设计具体的张口功能锻炼方法，拍摄成视频，并在病房循环播放，以便患者观看学习；对主管医生及责任护士进行张口功能锻炼培训，统一指导语，使患者张口功能锻炼工作具体化、规范化、统一化。由责任护士定期对患者进行评估及随访，并收集资料。

1.3 评价指标

1.3.1 张口困难程度 放疗12个月时，参照主客观处理分析（Subjective Objective Management and Analytic，SOMA） 标准，诊断患者张口困难程度[7-9]：不能自由张口，门齿间距2.1～3.0 cm，属于I级；较难进干食，门齿间距1.1～2.0 cm，属于Ⅱ级；很难进软食，门齿间距0.5～1.0 cm，属于Ⅲ级；无法进食，须鼻饲，门齿间距＜0.5 cm，属于Ⅳ级。

1.3.2 张口功能锻炼依从性 在查阅文献和咨询专家的基础上，以南方医科大学南方医院鼻咽癌患者放疗后功能锻炼标准为依据，参考芦凤娟[10]设计的乳腺癌术后患者院外功能锻炼依从性量表，自行设计患者张口功能锻炼依从性量表。该量表内容效度指数（Content Validity Index，CVI）为 0.930，Cronbach′s α信度系数为0.910。该量表共有16个条目，3个维度：张口功能锻炼依从（9个条目）、主动寻求建议依从（4个条目）和注意事项依从（3个条目）。每个条目采用Likert 4级评分法，“根本做不到”“偶尔做得到”“基本做得到”“完全做得到”，分别计1～4分，总分为16～64分，总分越高说明患者张口功能锻炼依从性越好。本研究参考相关文献[10]，根据患者依从率=依从性实际得分/依从性理论最高分×100%，将患者依从性分为3个等级：完全依从（＞75.0%）、部分依从（50.0%～75.0%）、不依从（＜50.0%）。

1.3.3 中国头颈癌患者生命质量测定量表（QLICP-HN） 该量表是癌症患者生命质量测定量表体系中的头颈癌量表，由罗家洪等[11]研制，包括躯体功能（7个条目）、心理功能（12个条目）、社会功能（6个条目）、共性症状及副作用（7个条目）、特异模块（14个条目）5个方面，每个条目分为5个等级。罗家洪等[11]对量表信效度进行了分析，结果显示，各方面的重测强度均＞0.900，Cronbach′s α信度系数＞0.700，可用于我国头颈癌患者生活质量测定。

1.3.4 患者对护理的满意度 放疗12个月时，由责任护士采用自制的护理满意度调查问卷对患者进行调查，问卷选项包括非常满意、满意、一般满意和不满意，满意度=（非常满意＋满意＋一般满意）/总例数×100%。

1.4 资料收集方法

由研究者本人于患者放疗前、放疗12个月时来院复查时对患者进行问卷调查，用统一指导语向患者详细说明问卷填写方法，要求其在30 min内独立完成，当场收回。放疗过程中，对照组和观察组各失访1例，最终获得有效样本数为对照组42例，观察组42例。

1.5 统计学方法

采SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计处理，生活质量评分、张口功能锻炼依从性评分、年龄以均数±标准差（±s）表示，两组计量资料比较采用t检验；患者张口功能锻炼依从性、对护理的满意度用%表示，两组计数资料比较用χ2检验；患者张口困难程度的性别差异、鼻咽癌分期、文化程度等以频数资料表示，采用χ2检验；患者张口困难程度以频数资料表示，两组间资料比较采用秩和检验；检验标准取值0.05，以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 两组患者张口功能锻炼依从性比较

放疗12个月时，对两组患者张口功能锻炼依从性进行调查，结果显示，观察组依从性总分及各维度得分均显著高于对照组（P＜0.05，见表1），进一步比较两组张口功能锻炼依从率，结果显示，观察组患者依从率显著高于对照组（P＜0.05，见表2）。

表1 两组患者张口功能锻炼依从性比较（±s，分）

表1 两组患者张口功能锻炼依从性比较（±s，分）

对照组观察组4 2 4 2 t值P值组别 主动寻求建议依从9.8 5±2.5 0 1 0.9 5±1.7 5-2.3 2 2 0.0 2 3 n 张口功能锻炼依从2 0.8 3±2.2 7 2 7.4 5±6.4 4-9.1 4 4 0.0 0 0注意事项依从7.8 8±0.9 1 8.5 5±1.3 8-3.8 0 2 0.0 0 0总分3 8.5 7±3.8 8 4 6.2 6±4.0 8-8.8 3 6 0.0 0 0

表2 两组患者张口功能锻炼依从情况比较[n（%）]

2.2 两组患者张口困难程度比较

放疗12个月时，对两组患者张口困难程度进行评估，结果显示，对照组26例、观察组38例未出现张口困难情况，观察组患者张口困难程度明显低于对照组，差异有显著性（P＜0.05，见表 3）。

表3 两组患者张口困难程度比较（n）

2.3 两组患者生活质量比较

两组患者放疗前生活质量评分比较差异无显著性（P＞0.05）；放疗12个月时，观察组生活质量及各维度评分均显著高于对照组（P＜0.05）。进一步比较放疗前后两组患者生活质量，结果显示，放疗后对照组生活质量及各维度评分显著低于放疗前（P＜0.05），而放疗后观察组生活质量及各维度评分显著高于放疗前（P＜0.05，见表 4）。

2.4 两组患者对护理的满意度比较

表4 两组患者生活质量比较（±s，分）

表4 两组患者生活质量比较（±s，分）

组别t值P值t值P值躯体功能心理功能社会功能共性症状及副作用特异模块总分放疗前对照组2 1.4 0±2.2 4 3 2.6 9±2.8 5 1 9.6 9±1.9 9 2 5.5 2±1.6 8 4 4.4 2±2.3 4 1 4 3.7 3±5.5 1观察组2 1.2 8±2.7 7 3 2.0 9±2.8 8 1 9.9 0±1.6 5 2 5.4 7±1.6 8 4 5.0 9±2.0 2 1 4 3.8 5±6.8 0 0.2 1 6 0.9 5 8-0.5 3 7 0.1 3 1-1.3 9 4-0.0 8 8 0.8 2 9 0.3 4 1 0.5 9 3 0.8 9 6 0.1 6 7 0.9 3 0放疗1 2个月时对照组2 1.0 7±2.2 4 3 0.8 0±2.6 9 1 8.6 9±2.2 5 2 3.0 2±1.3 3 4 1.5 0±1.8 5 1 3 5.0 9±5.0 2观察组2 2.2 3±2.1 6 3 3.2 1±2.1 9 2 2.7 1±1.8 9 2 7.1 6±2.0 3 4 6.2 3±1.7 9 1 5 1.5 7±5.3 8-2.4 2 5-4.4 8 3-8.8 5 5-1 1.0 3 3-1 1.9 1 9-1 4.4 9 8 0.0 1 7 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

放疗12个月时，观察组患者对护理的满意度明显高于对照组，差异有显著性（P＜0.05，见表 5）。

表5 两组患者护理满意情况比较（n）

3 结论

3.1 实施多学科协作团队护理模式的意义

多学科协作诊疗和照护模式已经成为国际医学领域重要的模式之一，它改变了传统个体式、经验式医疗模式，通过相关学科的合作，为患者提供最佳诊疗方案。相对于单一的学科干预模式，多学科协作可以整合医疗资源，给患者更好的康复结局[12]。护理人员作为患者治疗和康复全程的参与者与服务提供者，在多学科协作中具有重要作用。多学科协作并非多学科人员的简单聚集，团队成员的信任、有效沟通非常重要。在国外，多学科合作团队护理模式已得到广泛应用，成为疾病治疗的重要模式，如直肠癌MDT已被列入英国国家健康保险计划[13]。目前，关于对鼻咽癌患者行MDT团队护理模式的研究也逐渐出现。毛敏等[14]在对59例鼻咽癌放疗患者行MDT团队护理模式后发现，患者生存质量评分及自我护理能力均显著提升（P＜0.05），表明MDT团队护理模式的实施，有利于提高鼻咽癌患者生活质量与自我护理能力。

3.2 多学科协作团队护理对鼻咽癌放疗患者张口困难及张口功能锻炼依从性的影响

张口功能锻炼旨在通过长期的被动张口运动，防止患者颞颌关节硬化及咀嚼肌群纤维化，使患者最大限度地恢复颞颌关节活动能力，从而达到预防张口困难的目的[15]。张口困难属于慢性放射性损伤，多发生于放疗结束后一年左右[16]。因此，在放疗结束后坚持有规律的规范的张口功能锻炼是十分必要的。陈佩娟等[17]调查发现，鼻咽癌患者张口功能锻炼依从性较差，得分为（40.06±9.15）分，其中76.62%的患者处于中、低等依从水平。故本研究探讨实施多学科协作团队护理模式是否能提高患者张口功能锻炼依从率，结果显示，放疗后观察组患者张口功能锻炼依从率显著高于对照组（P＜0.05），张口困难程度明显低于对照组（P＜0.05）。本研究通过组建MDT团队，针对鼻咽癌放疗后张口困难的发生、发展机制，循序渐进地对患者实施MDT团队护理干预。团队运用视频教育等方法，反复对患者进行张口功能锻炼及护理干预，引导各级护士参与患者教育和护理管理活动，放疗初期由康复医师对患者进行张口功能锻炼指导，使患者尽快掌握正确的锻炼方法，既保证了健康教育和专科护理质量，确保了张口功能锻炼的有效性，也提高了患者张口功能锻炼依从性，降低了患者张口困难发生率及程度。

3.3 多学科协作团队护理对鼻咽癌放疗患者生活质量及护理满意度的影响

多学科协作团队护理有利于提高慢性疾病患者对疾病的认识，显著提高康复治疗效果，从而提高患者生活质量[18]。目前，多学科协作团队护理主要被应用于慢性疾病患者康复护理。杨萌萌等[19]的研究显示，多学科协作团队护理能明显提高全喉切除术后患者的生活质量与自我护理能力。朱卫芬等[20]的研究显示，多学科合作团队干预能显著提高慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者生活质量。然而关于鼻咽癌患者多学科协作团队护理的相关报道则很少见，本研究探讨多学科协作团队护理对鼻咽癌放疗患者生活质量的影响。结果显示，放疗后对照组生活质量显著低于放疗前（P＜0.05），表明疾病本身及放疗引起的口咽部疼痛、放射性皮炎等副作用对患者生活质量的影响较大。观察组生活质量及各维度评分均显著高于对照组（P＜0.05）。王丽丹等[21]将多学科协作团队护理模式应用于喉癌患者，结果显示，可以有效缓解患者负性情绪，提高其自护能力和生活质量。放疗12个月时观察组患者对护理的满意度明显高于对照组，提示对鼻咽癌放疗患者实施多学科协作团队护理，能提高患者护理满意度。

随着现代医学的迅速发展，医学专业越分越细，美国于20世纪70年代提出“整合医学”概念，其主要表现形式是多学科协作，多学科协作正是从医学分化后再综合的过程中演变而来的[22]。本研究以多学科协作团队护理为理论框架，针对性地采取护理措施，使患者张口功能锻炼依从情况得到明显改善，提高其生活质量及护理满意度，形成良性循环。我国多学科协作团队护理模式还处于探索阶段，在护理学科作为一级学科的背景下，护理人员在多学科协作团队护理模式下可以发挥自身专业特色，促进多学科合作与发展；针对患者不同问题，协调各学科资源，使患者获得良好的康复效果。