利用iStan智能模型人与标准化病人进行临床思维训练初探

张 岳，周毕军

（南阳医学高等专科学校，河南 南阳 473000）

目前，我国医学教育面临的问题是，医学生质量呈下降趋势，毕业生岗位胜任力不足无法直接从事临床工作。教育部（教高[2009]14号）文件中明确指出，提高质量，加快医学人才培养模式创新；重视实践，加强医学生实践能力培养。岗位胜任力不足的根源主要是临床思维缺失，临床思维是一名合格临床医生必须具备的重要能力，是建立在广泛的多学科知识之上的收集信息、分析问题、解决问题的综合能力[1]。智能模型人、互联网、云平台等现代信息技术，使医学教育发生深刻变革，医学院校可以借助虚拟病例，培养学生临床思维，弥补传统医学理论讲授式教学内容繁杂、抽象，难以掌握等缺点。我校采用iStan智能模型人与标准化病人（SP）相结合的临床思维训练模式，引发学生主动思考，实现教学做一体化，取得了令人满意的效果。

1 对象与方法

1.1 对象

选取南阳医学高等专科学校2016级临床医学专业8班和9班共217名学生为研究对象。两班教材、授课教师、教学进度及授课计划相同。8班学生109名，其中男50名，女59名；9班学生108名，其中男48名，女60名。两班学生在入学成绩、期末成绩、年龄和性别等方面比较差异无显著性。所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

将8班设为对照组，9班设为实验组，对照组采用传统教学模式，实验组利用iStan智能模型人与SP进行临床思维训练，比较两组教学效果。

1.3 教学实施

1.3.1 对照组 采用传统教学法进行大班授课，以教师讲解为主。课上教师根据教材内容顺序，利用多媒体依次讲授疾病的病因、病理、临床表现、诊断和治疗，学生完成相关习题。

1.3.2 实验组 利用iStan智能模型人与SP教学，注重培养学生临床思维，以解决临床问题为目的。

（1）课程内容。打破教材逻辑顺序，以临床诊疗顺序为依据，利用iStan智能模型人与SP模拟临床场景，重组教学内容，利用教学任务培养学生临床思维，实现理论与临床无缝对接。教学内容涵盖内、外、妇、儿等学科。

（2）教学过程。教师精心设计教学内容，通过案例创设临床情境，设计一系列问题引领学生在具体情境中探寻答案。以学生为主体，将学生分为若干诊疗小组，每组5～6人，利用iStan智能模型人与SP在教师指导下分组完成学习任务。教师课前将相关的教学资源提供给学生，学生自主学习。课上，学生积极与教师互动，与同学协作，达到解决问题和共同学习的目的，最终完成知识内化。课上教学过程包括以下5个环节：问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗。①问诊：重点为现病史，如诱因、主要症状、伴随症状、一般情况、诊疗经过等。②查体：要求全面无遗漏，重点检查与疾病相关的部位，考查学生临床技能掌握情况。③辅助检查：辅助检查有确定诊断、鉴别诊断、了解病情发展、明确疾病分型、动态观察疾病等的作用。④诊断：临床诊断可能并非一个，这就需要全面思考，抓住主要信息和线索，合理推测，综合判断，避免漏诊、误诊。⑤治疗：重在明确治疗原则，根据疾病的发展，提出适合的治疗方案。以急性胆囊炎和胆石症为例，问诊时，把握主要诱因为进食油腻食物，主要症状为阵发性右上腹绞痛，多无黄疸，查体墨菲征（+），辅助检查首选B超，见胆囊内强回声光团，应与急性胰腺炎等鉴别，根据病情严重程度采用抗感染治疗或胆囊切除术。授课期间采用超星学习通发布问题，考查学生知识掌握程度，教师及时解答问题并纠错。

1.4 教学效果评价

两组授课结束后，采用主观、客观相结合的方式，评价两种教学方法的效果。

1.4.1 客观评价 以小组为单位，计算考核成绩和通过率，分析授课是否达到预期效果。考试题目为临床执业医师资格考试原题，采用OSCE模式进行考核，分为第一站病史采集和病例分析（满分37分），第二站体格检查和基本操作（满分40分），第三站多媒体机考（主要为检查结果判读，满分23分）3部分，考试时间65 min/人。

1.4.2 主观评价 由师生共同评价两种教学方法的效果。教师评价学生课堂参与积极性、教学配合度、自学能力、解决问题能力，分析出现错误的原因和解决方案等；学生评价课堂教学效果以及沟通能力、团队协作能力、知识掌握持久性和临床思维能力等的培养质量。

1.5 统计学分析

应用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，考核成绩以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；问卷调查以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有显著性。

2 结果

2.1 考核成绩

实验组3站考核成绩及通过率均高于对照组，差异有显著性（均P＜0.05），见表 1。

表1 两组考核成绩及通过率比较（±s，分）

表1 两组考核成绩及通过率比较（±s，分）

实验组对照组t值P组别 体格检查和基本操作2 8.2±4.4 2 1.7±8.1 7.4＜0.0 5病史采集和病例分析 多媒体机考1 6.5±2.2 1 0.3±5.3 1 1.3＜0.0 5 2 2.1±3.6 1 3.4±6.5 1 2.2＜0.0 5总分6 6.7±9.9 4 5.5±1 8.8 1 0.4＜0.0 5通过率（%）6 9.4 4.6-0.0 0 0

2.2 问卷调查

本研究共发放教师问卷25份，回收有效问卷25份，有效回收率为100.0%；发放学生问卷217份，回收有效问卷217份，有效回收率为100.0%。调查结果显示，实验组学生课堂参与积极性、教学配合度、师生互动情况、解决问题能力、学习兴趣和主动性、操作能力、团队协作能力、沟通能力、知识掌握持久性和临床思维能力明显优于对照组（均P＜0.01），见表2、3。

表3 两组学生教学评价结果比较[n（%）]

3 讨论

3.1 有利于培养学生临床思维

临床思维是医务工作者分析疾病、诊断疾病和治疗疾病的基础[2-3]。目前，多数专科院校临床医学专业仍然采用传统教师讲授的课堂教学方式，重在对知识的记忆，对于学生学习能力的培养，特别是临床思维的培养不够重视，导致学生空有知识而不会运用。传统教学模式一般从疾病的病因、病理、临床表现、诊断、治疗来进行讲解，学生逐渐形成固定思维模式，但临床接诊却是从症状、体征再到疾病，需要从结果到原因逆向思维。利用iStan智能模型人与SP模拟临床情景，严格按照临床路径，以解决临床问题为目的，以学生为主体，鼓励师生互动、生生互动，引导学生主动思考、提出问题、分析推理、解决问题，注重临床思维培养与知识的理解和应用，完成从学生到医生的转变。研究结果显示，实验组考核成绩（尤其是病史采集和病例分析）、教师评价（解决问题能力）、学生自评（沟通能力和临床思维能力）明显优于对照组，说明学生临床思维能力显著提高。

3.2 有助于提高教学效果

以解决临床问题为导向，教学与临床对接，消除传统课堂教学中理论与实践联系不紧密、教学内容缺乏针对性、学生自主性差、可持续学习能力缺失的弊端。利用iStan智能模型人与SP教学是一种教学过程与工作过程相结合、岗位与课程一体化的教学模式。针对临床特点，以教师为主导、学生为主体，采取情景模拟、任务驱动、小组合作、讨论等多种教学方法，加深学生对知识的理解和记忆，寓教于乐，寓学于乐。研究结果显示，利用iStan智能模型人与SP教学可提高学生学习兴趣、学习主动性和操作能力，实验组考核成绩明显高于对照组，说明效果明显优于传统教学模式。

3.3 有助于提升医学生综合素养

医学生综合素养包括医学专业素养（专业理论、专业技能）和非医学专业素养（分析解决问题能力和团队协作能力等）。利用iStan智能模型人与SP教学时，要注重专业理论讲授和技能培养，同时兼顾解决问题能力和团队协作能力，完成3个转变：（1）将以教师讲授为主的被动学习转变为在教师引导下的学生主动学习；（2）将学生的独立学习转变为探究式学习和小组协作学习；（3）将枯燥的理论知识和技能操作转变为生动的临床情景。研究结果显示，利用iStan智能模型人和SP教学提高了学生考核成绩、操作能力、团队协作能力、沟通能力、临床思维能力及医学生综合素养。

3.4 有助于提升教师教学素养

利用iStan智能模型人与SP教学使教师从知识的传授者转变为学生学习的引导者，因此，教师的教学组织能力和综合素养至关重要。教师要想成功实施这种教学模式，提升学生课堂积极性、教学参与度、自学能力、解决问题能力等，就要花费更多时间和精力备课，不断提升自身素养，在了解学情的基础上，不断学习专业理论知识和技能、了解学科动态、更新教学理念、优化教学环节，采用适宜的教学方法因材施教。研究结果显示，利用iStan智能模型人与SP教学，能引导学生主动学习，有利于提高学生发现、解决问题能力，提升教师教学水平。

3.5 建议

临床思维作为一种能力，其训练不可急于求成，必须通过不断练习和循序渐进的方式才能达到效果。临床思维训练方法多种多样，病例选择和编写是教学成功的关键，教师的观察和反馈能力是教学的保障，学生的知识储备和积极参与是教学成功的必要因素。利用“iStan智能模型人与SP教学使学生由被动接受变为主动学习，由教师讲授变为教师引导，由记忆教材知识变为解决临床问题，克服传统教学模式存在的诸多弊端，取得了较好效果。该教学模式以就业为导向，提升医学生岗位胜任力，提高教学质量，符合医学专科院校临床专业人才培养宗旨，值得推广应用。