学生标准化病人在创伤骨科教学中的应用

张 俊，卫 琰，厉国定，尹伟忠，沈燕国，王 健

（上海健康医学院附属浦东新区人民医院，上海 201299）

标准化病人（Standardized Patient，SP）是指从事非医疗工作的正常人或者病人经过规范培训后，能够逼真、精确地模仿病人的情况，在临床教学中扮演病人、评估者和教师等多种角色[1]。自从SP概念被提出以来，在国外被广泛用于医学院校临床教学、技能训练及考核认证[2]。SP理念由Stillman等[3]引入我国，经过多年的临床实践，在我国医学院校教育中起着越来越重要的作用，同时赢得了社会的广泛认可[4]。将SP应用于临床教学和考核，为医学院校教育提供了一种新的可能。为节约SP的费用，美国一些医学院校研究了以高年级医学生充当SP的可行性。Harris等[5-6]探讨了以高年级医学生作为学生标准化病人（Student as Standardized Patient，SSP）对低年级医学生进行医学教学与考核的效果，结果显示，SSP培训时间较SP短，可节省培训时间和费用。有研究[7]显示，作为SSP的学生交流技能明显优于无SSP经历的学生。基于此，笔者对SSP教学与传统教学进行比较，旨在探讨SSP在创伤骨科教学中的作用，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 编写创伤骨科SSP剧本

根据美国医学专业委员会及研究生医学教育鉴定委员会要求的6项临床技能（处理病人能力、医学知识、基于实践的学习能力、人际关系和交流能力、职业素质、基于整体的实践能力）[8]，编写创伤骨科SSP剧本。由4位骨科副教授以上职称教员精选创伤骨科常见疾病，包括踝关节骨折、踝关节扭伤、桡骨远端骨折、肱骨近端骨折、肩关节脱位、股骨粗隆间骨折、股骨颈骨折、髌骨骨折、胫骨平台骨折、跟骨骨折这10个病种，由SSP和带教教师共同根据脚本撰写相关病种剧本，使对白口语化，加入问诊和与患者沟通的技巧内容。

1.2 创伤骨科SSP的选拔与培训

SSP选拔：采用自愿报名方式，从医学院高年级临床医学生中招募10人，所有学生均有骨科临床实习经历，对所演绎的病种有一定了解；通过面试，了解学生表演能力、沟通技巧及理论水平等，最终选择5名学生，每名学生演绎两个创伤骨科病种。

SSP培训：具体内容参考汪滋民等[9]的研究内容，包括病史、查体和人文素养三大部分。病史部分允许SSP在基于脚本的前提下结合自身临床经验对剧本进行适当修改和加工；查体内容要求SSP能够逼真地模拟相应疾病病人的体征，如疼痛、活动受限、感觉麻痹等；人文素养要求SSP能惟妙惟肖地模拟病人表现出来的痛苦、焦虑、虚弱、责问甚至蛮横无理等。培训分为3个阶段：理论学习两周，目的是使其掌握创伤骨科各病种的病史询问和体格检查项目；病情模拟一周，初步模拟临床病人相应症状和体征；综合演示一周，融入个人体会，加入病人各种情绪，以达到逼真的SSP演示效果。

1.3 SSP在创伤骨科教学中的应用

研究对象：选取在我院实习的2016级1班临床医学专科生30人为SSP教学组，将2016级2班临床医学专科生23人设为传统教学组。两组学生入学成绩比较无显著性差异。

研究方法：SSP教学组由SSP模拟病人的典型临床表现，选出两名学生代表对SSP进行病史采集和查体，其余学生进行补充及完善，最后由带教教师分析病例并点评学生的表现。传统教学组由带教教师按照教学大纲进行传统的课堂教授。两组带教教师资质相同。

1.4 检查项目

问卷调查：课程教学结束后，对两组学生进行创伤骨科学习情况的问卷调查，内容涉及学生对本课程的学习兴趣、与患者沟通能力、知识掌握程度、对带教教师的满意度与课堂学习氛围。

考核：教学结束后，由创伤骨科主任统一命题，对两组学生进行基本理论、病例分析及临床技能考核。

1.5 统计分析

运用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，并行两独立样本t检验，计数资料运用χ2检验或Fisher精确检验，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

与传统教学相比，SSP教学能激发学生对于创伤骨科的学习兴趣，课堂学习氛围更好，能提高学生与患者沟通能力、知识掌握程度及对带教教师的满意度，具体见表1。

表1 两组问卷调查结果比较（%）

SSP教学组与传统教学组基本理论考核成绩比较无显著性差异，但SSP教学组病例分析及临床技能考核成绩高于传统教学组，见表2。

表2 两组考核成绩比较（±s，分）

表2 两组考核成绩比较（±s，分）

组别 基本理论8 4.8±5.4 8 2.6±5.1＞0.0 5 S S P教学组传统教学组P病例分析8 2.9±5.8 7 7.6±5.6＜0.0 5临床技能8 3.3±6.2 7 8.6±5.7＜0.0 5

3 讨论

3.1 SSP在创伤骨科教学中应用的优势

长期以来，医学教育采取一种相对封闭的灌输式教育模式，虽然在传授医学基础知识方面有不错的效果，但缺乏对学生人际沟通能力和临床操作技能方面的培养。世界医学教育联合会指出，医学课程的核心由医学基本理论与实践组成，包含生物医学、行为和社会科学、一般临床技能、临床决策技能、交际技能与医学伦理学等[10]。标准化病人模拟实训课可以在一定程度上解决课堂教学与临床实践脱节的问题，标准化病人模拟实训教学法则是提高医学生医学人文素养的重要方法[11]。

SP经过规范培训后可以扮演病人、评估者和教师等多种角色，效果逼真，可重复使用。创伤骨科病人多由车祸等意外损伤导致，疼痛剧烈，不适合进行临床教学。SSP来源于学生，有医学基础和相关文化背景，培训效率大大高于SP，可以节省培训时间和经费。

对SSP来说，可通过模拟病人，提高自身能力。SSP是由高年资教员对其进行培训，这对SSP来说是一个难得的学习机会，对其以后进入临床工作会有较大的帮助。对于接受SSP教学的学生来说，模拟式教学比传统教学形式新颖、内容丰富，学生学习积极性、接受程度会更高。很多接受过SSP教学的学生在结束相关课程学习后对医学更有兴趣，同时部分学生也有兴趣加入SSP行列，这为解决临床缺乏高素质SSP的问题提供了一个解决方法。SSP是高年级医学生，其可在课余时间更好地指导学生，有时甚至比带教教师的作用更大。研究结果显示，SSP教学能激发学生对于创伤骨科的学习兴趣，课堂学习氛围更好，能提高学生与患者沟通能力、知识掌握程度等，教学效果更好。

3.2 在创伤骨科教学中应用SSP的体会

创伤骨科SSP的培训与其他专业SSP相比，基本相似但又有不同。借鉴国内外SSP培训经验，我们制订标准化培训方案，撰写详细的创伤骨科SSP剧本，特别是允许SSP可以结合自身临床经验自由发挥，极大地调动了SSP的表演积极性，很多SSP喜欢夸张式的模拟，极大地提高了学生学习兴趣。同时我们要求SSP模拟临床部分刁钻病人，进行刁难场景的即兴发挥，使学生将其与临床实际相联系，为以后进入临床工作做准备。带教教师要针对SSP及参与的学生在情景模拟中表现出的闪光点进行鼓励，对于SSP部分不恰当的模拟及参与情景模拟学生不合适的应对提出需改进的地方，最后带教教师总结、评价。

通过多次情景模拟，SSP会更逼真地模拟相应疾病病人，习惯了SSP教学的学生会对情景模拟更加熟悉。在课堂教学及临床考核中，SSP得到了学生及教师的肯定。SSP有助于提高学生临床病史采集、体格检查、医患沟通等各方面能力与心理素质。

综上所述，SSP教学可以激发学生学习兴趣、与患者沟通能力，丰富其临床经验，调动学生学习主动性，使教师由传授者转变为引导者，值得推广应用。SSP也有局限性，如培养SSP需要时间及成本、SSP流动性大等，因此，后续我们还需进行更多尝试和创新，以便为医学教育提供更多可能。