基于TQM的集束化护理对预防呼吸机相关肺炎干预效果研究

梁泽峰，王海云，杜惠丽

（山西医科大学第二医院 病案统计科，山西 太原 030001）

0 引言

呼吸机相关肺炎（VAP）是一种非常典型的院内感染性疾病，是指患者建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气48小时后，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管48小时内发生的肺炎，是机械通气过程中常见且严重的并发症之一。根据早年的研究显示，呼吸机相关肺炎位居全美重症患者院内感染性疾病第二[1]，在全球的发病率为40%~70%[2],病死率则在20%-71%之间[3,4]，非常值得重视并需要从各个层面进行控制与预防。目前常见的对呼吸机相关肺炎进行护理干预的手段是运用集束化护理，但是集束化护理只是将一系列有循证基础的治疗及护理措施集中了起来。由于干预措施最终的实施者还是护理人员，集束化护理过程中并未强调护理人员的专业性以及护理过程中以病人为中心的理念，因此在集束化干预的同时应当对呼吸机相关肺炎护理工作实施全面质量管理，将全面质量管理的特点与呼吸机相关肺炎集束化护理实践相结合，从护理人员管理水平，业务素养，工作效率等各个方面实施全方位、全流程的质量管理，从而真正落实以患者健康为中心的护理理念。本研究通过引入全面质量管理（TQM）理念对呼吸机相关肺炎患者实行集束化护理，患者的发病率等指标得到了有效控制，取得了令人满意的效果，现将研究方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究将山西省某三甲医院2017年6月至2018年5月入住山西省某院ICU科室并发生机械通气达48小时的患者随机分为两组。其中，210名作为对照组，225名作为干预组。将对照组、干预组患者的年龄、性别、是否手术情况进行比较，发现差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。具体见表1。

表1 两组患者基本情况分析

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用标准的集束化护理方法，即从医源性集束化护理、自身集束化护理以及环境集束化护理三方面进行。

1.2.2 干预组

在集束化护理的基础上，引入全面质量管理的概念，具体干预方法为：（1）在院内选择责任感强且经验丰富的护理人员组成护理质量管理小组（包括1名护士长，3名主管护士，工作3年以上护士6名），护士长任组长，负责整理管理工作的指导、监督和管理；（2）由质量管理小组对ICU护理人员进行全员培训，具体分为呼吸机相关肺炎护理知识培训及护理人员职业道德培训。其中，呼吸机相关肺炎护理知识培训包括：①医院感染理论知识系统培训；②患者经口气管插管口腔冲洗流程规范化培训；③声门滞留物处理方法培训；④患者不同体位护理培训；⑤呼吸机操作前后手消毒培训；⑥肠内外营养方法培训。职业道德培训包括：①护理人员自我修养培训；②集中开展责任心教育培训；③开展护患沟通技巧培训；（3）建立完善的护理质量监督评价体系，以科室自拟护理质量管理监督表给护理人员打分，分为管道护理质量、气管护理质量、环境护理质量、患者自身护理质量4个方面。对于考核不合格的护理人员进行再教育；（4）制定合理的激励措施，从护理态度、业务水平、责任心、工作积极性综合评价护理人员，给予一定奖励；（5）建立护理安全检查保障机制，主要通过构建护理安全监控网络、完善护理安全制度、建立护理安全检查机制、进行护理安全教育来保障护理安全性，对照计划检查质量管理措施的执行情况和效果，并及时发现和总结质量管理措施实施过程中的经验和问题；（6）持续改进护理措施，每周五晚定时开组会，交流VAP护理经验，根据检查的结果采取措施、巩固成绩、吸取教训，提出提升质量的措施进入下一周的质量管理工作中。

1.3 观察指标

1.3.1 呼吸机相关肺炎发生率

分别计算对照组与干预组的呼吸机相关肺炎发生率。其中，呼吸机相关肺炎发生率为VAP患者总例数/每1000个机械通气日*1000%。

1.3.2 机械通气天数与住院时间

统计每位患者的器械通气天数与住院时间。

1.3.3 患者家属满意度

患者家属满意度主要是调查对护理质量的满意程度，分为非常满意、比较满意、一般、不满意四个方面。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0建立数据库并进行统计学分析，计数资料组间比较采用χ2检验，对计量资料组间比较采用t检验，P<0.05时视为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者呼吸机相关肺炎发生率比较

对照组210名患者中，发生呼吸机相关肺炎有39例，发生率为14.62%；干预组225名患者中发生呼吸机相关肺炎有10例，发生率为5.24%，经统计学检验，P<0.05，差异具有统计学意义，说明干预组VAP发病率低于对照组发病率，见表2。

表2 两组患者呼吸机相关肺炎发生情况比较

2.2 两组患者机械通气天数和住院天数比较

两组患者机械通气天数和住院天数比较见表3。对照组机械通气天数为（11.63 13.77）天，住院天数为（26.53 33.49）天。干预组机械通气天数为（7.27 9.68）天，住院天数为（19.83 23.72）天，经统计学检验，P<0.05，差异具有统计学意义。说明干预组患者在机械通气天数及住院天数少于对照组患者。

表3 两组患者机械通气天数和住院天数比较

2.3 两组患者家属满意度比较

干预组患者家属的护理满意度也高于对照组，其中干预组患者家属满意人数人219人，满意率为97.33%，对照组家属满意人数148人，满意度为70.48%，经统计学检验，P<0.05，差异具有统计学意义，说明干预组患者家属满意度高于对照组患者家属满意度。见表4。

表4 两组患者家属满意度情况比较

3 讨论

3.1 基于全面质量管理的集束化护理可降低ICU患者呼吸机相关肺炎的发生率

由表2我们可以得出，基于全面质量管理的集束化护理组患者的呼吸机相关肺炎发病率低于单纯集束化组患者的发病率。基于全面质量管理的集束化护理模式是在集束化护理的基础上，通过对护理人员实施全员培训，构建完善的护理质量监督体系，对护理人员进行激励，保障护理过程的安全性，不断完善护理方式的综合干预手段。护理人员经过全员培训后，不但可以弥合护理人员呼吸机相关肺炎护理知识短板，而且可以明确护理人员工作的责任及意义[5]。完善的护理质量监督体系可以使护理人员在护理患者时，重视护理质量，不断完善护理过程[6]。激励措施可使护理人感受到自我价值的实现，在护理人员自我价值实现的同时，提高了护理人员工作的积极性[7]。通过保障护理安全，强化了护理人员安全性护理的意识，降低了护理过程中发生的错误[8]。构建可持续改进的护理措施就是通过对护理各个环节的不断改善，有效控制呼吸机相关肺炎的发生率，不断提高护理质量[9]。

3.2 呼吸机相关肺炎发生率的降低，可减少患者住院天数

由表3可知，干预组患者机械通气天数及住院天数低于对照组患者天数，说明基于全面质量管理的集束化护理模式可以降低患者机械通气天数及住院天数。这与我国学者魏娜[10]研究一致。全面质量管理通过对护理人员综合干预，提高了护理人员护理水平，降低了呼吸机相关肺炎发生率。相关研究表明，呼吸机相关肺炎发生率的降低可有效缩短ICU患者住院时间[11]。

3.3 基于全面质量管理的集束化护理可提高患者家属满意度

由表4可知，干预组患者家属满意度要高于对照组患者家属满意度。原因在于我院在护理人员全员培训中，开设了护患沟通课程，从患者及患者家属的角度去换位思考，护理过程中以患者为中心，及时处理患者及家属反映的问题。同时，由于患者呼吸机相关肺炎发生率的降低以及患者机械通气天数及住院天数的减少，也提升了患者及患者家属的满意度。

4 结论

全面质量管理的首要原则是关注患者，实现手段则是对护理人员的全员培训、建立完善的护理质量监督体系、通过激励手段提高护理人员服务质量、保障护理过程的安全性、探索可持续改进护理的方式。通过以上手段从而达到护理综合质量的提升。在呼吸机相关肺炎集束化护理的基础上，引入全面质量管理的概念，可使护理人员更好的意识到护理工作的重要性以及护理人员所承担工作的责任与义务，可有效提升护理质量，降低呼吸机相关肺炎的发生率。