心脏移植术后早期肾脏替代治疗的疗效分析

刘俊铎，王允彦，姜亦瑶，柴军武，孔祥荣（.天津市第一中心医院肾内科， 天津 3009；.天津市第一中心医院心外科，天津 3009）

急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）是心脏 手术后常见且严重的并发症，心脏移植手术因为患者心脏疾病严重，术前合并肾功能受损比例高， 手术中体外循环及主动脉阻断时间长、出血量多，术后钙调磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitor，CNI）类免疫抑制剂的肾毒性等因素，急性肾衰更为常见，且往往需要肾脏替代治疗，但缺乏大样本的研究报道。2013 年1 月—2019 年6 月，天津市第一中心医院共进行了82 例心脏移植手术，15 例术后因为肾功能衰竭接受了肾脏替代治疗，本文就其风险因素及其对短期预后的影响进行分析。

1 对象和方法

1.1 病例选择：自2013 年1 月—2019 年6 月本院共进行心脏移植手术82 例，其中5 例术前合并较严重肾功能受损而行心肾联合移植，被排除在本文后续分析中。其余77 例中男性66 例（85.80%），平均年龄53.90（17.00 ～73.00）岁，原发病中冠心病31 例（40.2%），扩张性心肌病36 例（46.70%），其他心脏疾病10 例（13.00%）。15 例术后早期因肾功能衰竭行肾脏替代治疗，按照术后28 d 内是否接受肾脏替代治疗分为替代治疗组 （RT 组， 15 例）和非替代治疗组（NRT 组，62 例）；根据手术时间分为2015 年前、2016—2017 年、2018—2019 年三个阶段，分别为16 例、21 例和40 例。

1.2 资料收集：收集患者术前体重指数（body mass index，BMI）、肾功能、血常规、手术日期、术中体外循环持续时间、主动脉阻断时间、术中输血量、术后肾功能肾脏替代治疗开始时间、持续时间及术后28 d 内的转归。术前肾功能采用血肌酐及估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）2009 CKD-EPI 公 式〔eGFR=141× min（SCr /κ，1）α×max（SCr /κ，1）-1.209 × 0.993 age×1.018（if female）×1.159（if black）〕。

1.3 伦理学：本研究符合医学伦理学标准，得到医院伦理委员会审批（2019N125KY）。

2 结 果

2.1 一般资料（表1）：两组患者的性别比例、BMI、术前血色素水平均没有显著差别，但RT 组平均年龄显著高于NRT 组，而术前肾功能比较，RT 组血肌酐水平显著高于NRT 组，eGFR 则显著低于NRT 组，RT 组术前有6 例（40.00%）患者eGFR ＜60 ml/min，而NRT 组为12 例（19.35%），但差别无统计学意义（P=0.090）。RT 组原发病主要是冠心病，占66.70%，其次为扩张性心肌病，占26.70%，而NRT 组冠心病仅占33.90%，扩张性心肌病占51.60%。

2.2 术中资料（表2）：RT 组13 例行单纯心脏移植术，2 例心脏移植联合主动脉内球囊反搏术，NRT 组61 例为单纯心脏移植，1 例心肾联合移植术。术中体外循环时间RT 组平均为301.30 min， NRT 组平均为210.80 min，但差异不具有统计学意义（P=0.087），主动脉阻断时间两组之间也无显著差异。术中输血量两组之间无显著差异，但输血浆量RT 组显著多于NRT 组。

表1 术前基本资料

表2 术中资料

2.3 治疗及转归：RT 组患者术后开始治疗时间 为（6.73±6.04） d，均采用连续性肾脏替代治疗方式，术后28 d 内8 例死亡（53.33%），4 例肾功能恢复停止替代治疗，3 例至术后28 d 继续肾脏替 代治疗。NRT 组术后28 d 内死亡5 例（8.06%），与RT 组差别显著（P ＜0.001）。

进一步根据手术时间分为3 组：2015 年之前、2016—2017 年及2018—2019 年（图1）。随着时间推移，术后早期需要肾脏替代治疗的比例快速下降（31.30%、22.70%、12.20%），围术期病死率也显著下降（31.30%、18.20%、9.75%）。肾脏替代治疗后的转归也有较大差别，2015 年前5 例患者 28 d 内均死亡，2016—2017 年4 例患者中2 例存活，2018—2019 年5 例患者4 例存活（表3）。

图1 不同阶段心脏移植短期预后

表3 治疗与转归〔例（%）〕

3 讨 论

急性肾衰竭是心脏手术常见的并发症，以往报道的心脏外科术后合并急性肾衰竭的发生率为3.50%～31.00%［1-8］，其中0.30%～15.00%需要透析治疗［8-11］，以往的报道中，这个比例差别很大，主要与对透析治疗的指征把握不同相关。心脏移植手术难度高、持续时间长、体外循环持续时间长、术前常合并肾功能受损、术后钙调神经抑制剂的使用等因素，急性肾衰竭的发生率可能更高， 以往文献报道心脏移植术后急性肾损伤发生率为14.00% ～ 76.00%［11-18］，导致严重肾功能损害而需要透析治疗的比例为5.00% ～ 39.00%［11，12，15-20］，本中心77 例心脏移植术后发生急性肾衰且需要肾脏替代治疗的比例为19.50%，且患者年龄、术前肾功能、术中输新鲜冰冻血浆量等是术后肾脏替代治疗的危险因素，文献也报道术前的肾损害与术后急性肾损害发生相关［3-6］；患者年龄是另一个独立危险因素，年龄较大患者肾脏的储备功能下降以及面对术中各种原因导致的肾脏低灌注更为脆弱都是可能的原因［9，21］。文献报道，体外循环时间是影响术后急性肾衰的重要因素［3-6，11-13］，有报道称体外循环大于90 min 就会显著增加急性肾衰风险［9］，本研究中替代治疗组患者平均体外循环为 301.30 min，非替代治疗组为210.80 min；术中出血量等危险因素与急性肾衰发生之间的关联，本研究未能证实，但替代治疗组输注新鲜冰冻血浆量显著多于非替代治疗组，这方面既往的研究也有报道［18］。本研究发现，发生急性肾衰需要肾脏替代治疗的患者中原发病为冠心病占比较高，而非肾脏替代治疗组患者中原发病为扩张性心肌病的占比较高，但这方面有待更多样本、前瞻性研究的证实。文献报道瓣膜病心脏移植术后急性肾损伤比例较高，本系列患者中原发病为瓣膜病的仅4 例，均未在术后需要替代治疗组。

文献报道术后急性肾衰竭患者的病死率高达1.30%～22.30%［1-7，9，17-18］，而需要肾脏替代治疗者病死率更高达23.90%～88.90%［6-9］，本组77 例心脏移植患者围术期病死率为15.90%，而需要肾脏替代治疗的患者术后28 d 的病死率更高达53.3%，显著高于非肾脏替代治疗患者（8.06%），说明心脏移植术后发生急性肾衰是围术期死亡的重要危险因素。本院心脏移植团队组建并开始心脏移植手术始于2013 年，到2019 年6 月共完成心脏移植手术82 例（含心肾联合移植5 例），作者团队也发现早期（2015 年前）急性肾衰并需要透析的发生率较高，随后随着时间的推移逐步下降，类似的患者的存活率也逐步提高，说明不管是预防术后严重急性肾衰的发生，还是发生后的治疗效果，都与医疗团队技术的成熟关系密切。

本研究受回顾性资料收集的限制，对患者术前心脏功能、包括糖尿病在内的合并症、术中出血量、术后血管活性药物的使用情况，以及肾脏替代治疗的方案也因为差异太大未纳入统计分析。