重视人体器官移植临床路径的制定和应用

许东浩，郑虹，沈中阳（天津市第一中心医院器官移植中心，天津 300192）

作为20 世纪医学领域最伟大的成就之一，器官 移植拯救了数以万计器官终末期功能衰竭患者的生命。由于器官移植技术、移植免疫基础研究以及各种免疫抑制剂的发展，器官移植已成为临床治疗器官功能衰竭的有效治疗手段［1-2］。器官移植是一个独特的多学科专业，包括移植内科、移植外科、 移植护理、移植手术团队、麻醉团队、ICU 团队、检验团队、超声、影像及病理团队、器官协调团队及随访团队等［3］。由于学科的复杂性，器官移植患者的诊断、治疗及康复过程中势必会存在变异从而影响医疗质量安全。临床路径作为一种临床医疗质量管理工具，在20 世纪80 年代从美国开始广泛应用于临床来减少诊疗过程中出现的变异［4-5］。 临床路径是基于循证医学建立的针对特定医疗问题的解决方案，为医务工作者提供该领域内根据国际诊疗标准制定设计的诊疗计划。临床路径的应用有助于医护人员为患者提供最佳诊疗和护理计划， 而不必为每一位患者制定个体计划，从而避免人为错误并为医生、护士和患者节省时间［6］。欧洲临床路径协会（www.E-P-A.org）将临床路径定义为在明确定义的时期内，为明确定义的患者群体提供决策和组织诊疗流程的复杂干预措施。诸多文献［4-5,7-8］总结出临床路径的5 个标准：① 结构化的多学科诊疗计划；② 能将诊疗指南或循证医学证据引导到本地诊疗活动中；③ 能详细说明治疗或护理过程中的步骤、计划、途径、方案或其他诊疗活动清单；④ 有时间框架或基于标准的步骤，即如果符合指定标准，则采取相应步骤；⑤ 目的是将特定人群中的特定临床问题、诊疗程序或诊疗事件标准化。

1 临床路径的作用

临床路径已被确认为是一种指导临床医生进行诊疗活动的有效工具［9-10］。临床路径以循证医学为基础，强化诊疗指南和规范在临床诊疗活动中的作用，并且明确了诊疗活动的开展顺序、时间节点、处置流程和提供者［11］，将传统的弹性、随意的治疗过程变为规范化、标准化的诊疗计划并实施。 临床路径的应用，可以去除重复或不必要的检查、检验项目，规范临床用药等诊疗活动，诊疗费用及平均住院日也随之下降［12-15］。Holtzman 等［16］制定了活体捐献和尸体捐献两类肾移植临床路径并应用后，统计分析发现受体患者的术后并发症、感染率以及住院时间明显下降。为了明确患者并发症和感染率下降并不是由于住院时长缩短而致，Holtzman 等［16］在研究中，将统计周期延长至患者术后30 d（患者均已出院），随访后发现应用临床路径的肾移植患者术后并发症及感染率仍然呈下降趋势。作为基于循证医学的临床路径，能将临床诊疗活动规范化和标准化，故临床路径还能作为教学工具，在住院医师培训方面起到指导诊疗规范的作用［17］。针对复杂病情的患者群体，临床路径也为患者健康教育提供了指导标准，包括患者出院后的长期用药和逐步康复计划［18-19］。同时临床路径在患者教育方面的引入也提高患者及其家属对于特定疾病预期诊疗计划的认识［3］。通过引入临床路径，相关学科间的沟通得到增强，医务人员的团队协作得到提高，患者的诊疗活动能基于诊疗指南规范适时开展，增加了患者对诊疗活动的参与度，从而使诊疗活动质量得以整体提升。医疗管理者在参与临床路径制定的过程中可以加入体现医疗管理的核心制度，通过监控临床路径的执行情况，及时修正和完善临床路径，不断提高医疗安全和诊疗质量。

2 器官移植临床路径的特点

器官移植因为其专业的复杂性，其临床路径也具有多学科和跨专业的特点，涉及诸多科室，通常包括：移植外科、移植内科、移植重症医学科、超声及影像科、麻醉科、检验科、病理科及随访团队等。一个成功的器官移植临床路径应该明确描述每个学科在整个诊疗过程中所执行的诊疗活动，以便医疗团队的每个成员能参与实施既定的诊疗计划。同时，此临床路径还要确保每个成员作为医疗团队不可或缺的一部分来促进学科间的合作。将各科室单独的、平行的诊疗活动通过协同合作转变为以患者为中心的学科内和学科间的团队协作［8］。随着外科手术技术的提高和免疫抑制药物的发展，器官移植已成为脏器功能衰竭终末期常规、有效的治疗手段。肝脏、 肾脏、心脏、肺脏、胰腺、小肠甚至器官簇移植技术得到了飞快的发展，各个器官移植亚专科也日趋精细化、专业化。在术前评估、围术期照护以及术后用药、随访方面，各亚专科也具有不同侧重点和关注点，因此在制定器官移植临床路径的过程中，要充分考虑到器官移植的学科特点，体现器官移植临床路径的专业性和时效性。

3 器官移植临床路径的制定

临床路径必须依据相应诊疗规范和指南制定，需要多学科、多部门协同合作。临床路径的制定通常为以下步骤：① 确定实施临床路径的患者群体。应选择诊疗方案相对明确，技术相对成熟，占用医疗资源多，诊疗费用较高但是医疗费用相对稳定的病种。 ② 形成跨学科团队。由于器官移植的复杂性，多学科的参与为团队协作提供保障。通常团队的领导者由移植科临床医生担当。为实现医疗质量持续改进，行政管理部门也要加入到团队中并发挥质控作用。③ 执行医疗数据审查。本着循证医学的原则，对现有病历进行回顾分析，评价目前医疗过程，基于相关诊疗规范和指南制定预期诊疗目标。④ 确定诊疗项目，制定医疗和护理医嘱。选取已确立的病种，抽取既往医嘱并根据诊疗规范和指南形成标准化协定式医嘱。⑤ 制定阶段诊疗结果标准。针对不同诊疗阶段，制定标准并按此标准来决定患者是否可进入下一临床路径诊疗阶段。⑥ 制定患者路径。根据医疗临床路径制定患者路径，增强患者对整个诊疗过程的理解及参与度，由此改善医患沟通，提升患者满意度。⑦ 对诊疗活动提供者进行临床路径培训。培训的目的是为了使诊疗活动提供者悉知临床路径的定义、标准、使用方法以及所预期达到的目的。通过培训提高医疗团队的诊疗技能和评价标准，规范工作态度和诊疗行为，提升团队成员的参与感和责任感，由此促进临床路径的有效实施［20-21］。⑧ 试运行路径并优化改进。根据诊疗流程时长，确定临床路径试行时间（通常为3 ～6 个月）。在试行过程中明确多发变异因素，结合临床实际修订阶段诊疗标准，总结分析试行结果，调整优化临床路径并最终实施。图1 概括了器官移植临床路径的制定流程。器官移植临床路径在制定过程中还要注重以下几点：① 以器官移植诊疗时间为发展轴，根据患者诊疗过程不同阶段分别制定器官移植临床路径。② 对于不同类别供体来源器官，分别制定相对应的受体临床路径。③ 护理路径、患者路径与医疗路径同等重要。④ 临床路径的制定要结合所在器官移植中心的能力和特点。

图1 器官移植临床路径的制定流程

4 器官移植临床路径的应用及实施

自从20 世纪80 年代以来，临床路径已在美国、加拿大、澳大利亚、欧洲以及亚洲医疗界广泛应 用［5］。但是在人体器官移植领域临床路径尚未全面普及。国外有学者将临床路径应用于肾移植，在提 高诊疗质量，降低医疗费用和缩短住院时间等方面取得显著效果［16，18，22-23］。Pavlakis 等［3］根据不同的腹部实质脏器将器官移植分类，并将每一类别的诊疗流程阶段化，从而制定了22 个针对不同脏器、不同诊疗阶段的器官移植临床路径。还通过制定和引入患者临床路径，增加了医患沟通的有效性，提高了患者的健康教育效果。国内学者将临床路径更多的应用于器官移植护理和移植术后患者健康教育方面［24-27］。

临床路径在实施过程中需要临床路径管理文件，通常包括：① 进入和完成路径标准；② 根据临床路径制定的标准化医嘱单和护理单；③ 临床路径变异记录及变异分析报告；④ 患者版临床路径表单。患者进入临床路径起始于主管医师对患者进行准入评估，符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。在临床路径实施过程中，根据医师版临床路径开具诊疗项目，根据患者版临床路径向患者介绍诊疗计划，护理组则根据护理路径开展护理项目。在临床路径实施过程中，对出现的变异情况进行分析、处理并记录。变异是指患者在接受临床路径诊疗过程中，出现偏离临床路径设计流程的现象。对于临床路径的变异，应遵循以下步骤处理：首先，医师应及时将变异情况记录；其次，相关临床路径小组成员应对变异出现原因及处理措施进行分析；最后，根据分析结果，提出解决或修正变异的方法优化临床路径。在临床路径实施过程中，变异无法避免，要重视临床路径中出现的变异情况。变异能反映出临床路径制定的缺陷和实施过程中人为因素的影响，因此临床路径中变异的分析处理是不断优化临床路径的重要方法［3］。若患者出现下列情况，应退出临床路径：① 患者出现严重并发症或死亡，需要改变原治疗方案；② 患者主观意愿要求退出临床路径，例如要求出院、转院或改变治疗方式等；③ 在诊疗过程中发现患者因误诊而进入临床路径。

5 小 结

总之，通过近30 余年的临床实践，临床路径已成为规范诊疗活动、提高医疗质量、降低医疗费用以及提高患者满意度有效的医疗管理工具。临床上应重视人体器官移植临床路径的制定和应用，通过临床路径标准化的医疗和护理方案降低传统诊疗过程中的随意性，预防医疗差错的发生，避免违规医疗操作，使人体器官移植医疗质量得到持续提升。