灸法联合耳穴压豆治疗慢性心力衰竭后抑郁的疗效观察及护理体会

杨锦湄,李 勤,陈美玲,张艳君

(云南省昆明市中医医院 老年病科，云南 昆明 650000)

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)指各类型心脏疾病的最后阶段，具有病程进展缓慢，患病率高、治疗费用高、无法彻底治愈、病后恢复差的表现。有文献表明100位抑郁患者中就存在着35位～52位慢性心力衰竭的患者，其发病率高达30 %～50 %，由此可以指出抑郁是慢性心力衰竭患者较为突出的心理问题[2]。国内研究报道，CHF合并抑郁的发生率为25.6 %～60.9 %[3]。国外研究报道指出，慢性心力衰竭患者发生抑郁的概率高达31 %～77.5 %，根据抑郁评测方法及定义的不同，普通人抑郁的发生率要低于CHF患者[4]。CHF患者伴有抑郁者，因为病程长，治疗效果缓慢，大多依从性比较差，从而降低了疗效，如此恶性循环，患者会出现明显的躯体功能下降，致使患者的生存质量大幅降低。笔者根据中医理论在常规抗心衰和抗抑郁药物治疗的基础上，结合温和灸和耳穴压豆治疗，取得了较好的临床效果，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2017年1月～2018年2月于昆明市中医医院老年病科住院的60例慢性心力衰竭合并抑郁的患者。遵照赫尔辛基宣言及“涉及人的生物医学研究伦理审查办法(试行)”[5]，方案获得我院伦理委员会批准并全过程跟踪。采用随机平行对照方法，将患者分为治疗组和对照组，治疗组30例，男17例，女13例；年龄56岁～80岁，平均75岁。对照组30例，男14例，女16例；年龄55岁～78岁，平均74岁。病程最长8 a，最短3个月。两组患者在性别、年龄、并发症等资料方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

①符合CHF的诊断标准，NYHA心功能分级为Ⅱ级～Ⅳ级；同时符合抑郁诊断标准。②所有患者在接受治疗前，汉密顿抑郁量表(HAMD)总分>18分。③意识清楚、语言沟通及思维能力正常；④55岁<年龄<80岁；⑤自愿配合且签署知情同意书。

1.3 诊断标准

本病是以CHF病史为前提，并针对抑郁症进行治疗，与其他事件无关,其中以《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》作为CHF的诊断标准；以WHO正式公布的《国际疾病分类(第10版)》(ICD-10)结合我国国内的《中国精神疾病分类与诊断标准(第3版)》(CCMD-3-R)作为抑郁的诊断标准。

1.4 排除标准

①意识不清，有明显认知及肢体功能障碍者；②CHF终末期、全身功能衰竭的患者；③有恶性肿瘤及其他系统严重疾病者；③有其他可能导致反复入院的非心脏性疾病者；⑤属于重度抑郁症者；⑥艾灸成分过敏。排除符合上述任一选项者。

1.5 退出标准

①不符合纳入条件，纳入错误；②由于病情发展，患者昏迷而不能配合做艾灸和耳穴压豆或死亡的患者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用常规抗心衰(即强心、利尿、扩血管、防感染)及抗抑郁药物等对症治疗。

2.2 治疗组

在对照组治疗基础上加用温和灸和耳穴压豆治疗。

2.2.1 温和灸法

取双侧心俞和肺俞穴，百会和膻中穴。操作方法：用清艾条施以温和灸，每穴灸15 min，每日1次，共灸治15 d。注意事项：操作前要检查皮肤情况，排除有红疹、破溃等异常情况；严格定位，否则无效；采用清艾条灸时，应及时将艾灰弹入弯盘，防止艾灰脱落灼伤皮肤或烧毁衣物；施艾后局部皮肤出现小水泡时，无须处理，可自行吸收。如水泡较大时，可用无菌注射器抽去水泡内液体，覆盖无菌纱布，保持干燥，防止感染。

2.2.2 耳穴压豆

取心俞、肺俞、肝俞、神门、交感穴。操作方法：操作者用探棒由上而下仔细在取穴的区域内寻找敏感点，采用压痛法，即压迫后患者述局部酸麻胀为判断标准，选好穴位后用探棒在局部做好标记，然后耳郭上用75 %的酒精棉签由上到下、由内到外做常规消毒，用左手固定耳郭，右手持镊子夹取有王不留行籽的胶布，对准所取穴位标记点上贴压，并用拇指和食指尖相对置于贴有王不留行籽的耳郭正面和背面，一压一松地垂直按压耳郭上的王不留行籽，以感到酸麻胀而略感灼痛为度，每天按压 2次～3次，每次1 min～2 min，每3 d 1换，双耳交替贴压，15 d为1疗程[11]。注意事项：在操作前对耳郭的皮肤进行全面检查，如果有破溃、溃疡、湿疹和冻疮时不宜采用；严格定位，否则无效；严格消毒，防止感染；按压力度不宜过重，以免损伤皮肤；贴压耳穴期间应注意防水，以免脱落；局部皮肤出现瘙痒、疼痛、过敏和感染时应停止使用。

3 疗效分析

3.1 观察指标

3.1.1 HAMD评分标准

根据《精神障碍诊断统计手册第四版》(DSM-IV)及国外汉密尔顿抑郁量表(简称HAMD)评分中Davis分值划界为四个程度。

3.1.2 Davis量表评分标准

无抑郁：<8分；轻度抑郁9分～20分；中度抑郁：21分～34分；重度抑郁：>35分。

3.1.3 严重程度划分级标准

①轻度：有部分抑郁症的表现，程度较轻，在患者努力及专注的情况下症状会有所缓解或消失，对于日常交流及工作影响不大，一般不需住院治疗。②中度：症状表现在“轻度”与“重度”之间，可轻可重，视程度对症治疗。③重度：有抑郁症的所有表现，且程度严重，可出现幻觉或者是妄想、缄默不语、不食不动，严重影响日常交流及工作，一般需要住院治疗。

3.2 疗效标准

治疗1个疗程(15 d)后判定疗效。①根据HAMD量表中24项症状与体征评定抑郁症状，按0级～5级评分法进行评分。结合临床疾病诊断，记录两组患者评分，按照四个标准分为：临床治愈、显效、有效、无效。疗效指数(n)=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100 %。治愈：疗效指数≥80 %；显效50 %≤疗效指数<80 %；有效：30 %≤疗效指数<50 %；无效：疗效指数<30 %。②治疗1个疗程(15 d)，给予满意度评测，参照《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》[6]制作满意度问卷调查表，100分为满分[意度=(满意+基本满意)/总例数×100 %]。

3.3 统计学方法

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

治疗1个疗程(15 d)，治疗组明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 例

3.4.2 治疗组与对照组的满意度比较(见表2)

表2 两组患者满意度比较

3.5 不良反应

观察期间无不符及死亡病例，两组均无严重不良反应。

4 讨 论

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)为各类型心脏疾病的最后阶段，病程进展缓慢，患病率高，治疗费用昂贵，并无法彻底治愈，病后恢复也极差。因为病程长，治疗效果缓慢，CHF患者常伴有抑郁，抑郁可通过增加交感神经的兴奋性，增加血液内肾上腺素、去甲肾上腺素的浓度，增加血管紧张素Ⅱ、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子的水平，损坏心脏功能，增加死亡率[7]。在治疗过程中大多数患者表现出较差的依从性，从而降低了疗效，如此恶性循环，会出现明显的生理功能下降，致使患者的生存质量大幅降低。因此研究有效的治疗CHF后抑郁对于改善患者的身心健康状态、增强其自我护理行为，长期改善患者的生活质量有着相当重要的意义。西医治疗中，用于心血管的药物包括钙通道阻滞剂、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂可增加抑郁症的危险性[8]。药物治疗由于三环类抗抑郁药有的不良反应，目前已不作为推荐用药，推荐使用的药物为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，它无明显的低血压和致心律失常作用，对心脏传导和心率几乎没有影响，而且其抗凝副作用对心衰患者是有益的[9]。但此类药物与β-受体阻滞剂等联用可能增加危险性，在临床应用也存在不良反应。本研究旨在探讨灸法联合耳穴压豆治疗慢性心力衰竭后抑郁的临床疗效，发掘治疗CHF后抑郁有效手段，进而减轻患者痛苦，提高生活质量。

现代药理研究认为，艾条是以艾绒为主要原料配以干姜、丁香、独活、细辛、白芷、雄黄、苍术等中药制成，艾灸疗法能健身、防病、治病，在我国已有数千年历史，艾条灸最早见于《左传》[10]。艾灸是传统医学医治方法中的非药物疗法，它可发挥药物与热力的协同作用，具有疏风祛外邪、温阳补正气、益气通经脉作用。CHF后抑郁因主要是七情所伤，思虑劳倦或暴受惊恐，其可选用双侧心俞和肺俞穴，百会和膻中穴。百会穴属督脉，别名“三阳五会”，顾名思义，乃百脉经气均于此处交会，故温和灸百会穴可升阳益气，疏通经络。取双侧心俞和肺俞穴、膻中穴调节心、肺的功能。

中医指出人体耳郭上的穴位皆有相对应的脏腑器官，并按一定规律分布在耳郭上，“十二经通于耳”“耳为宗脉之聚”，所以耳和全身的关系是很密切的。而CHF后抑郁主要是因气不周流、七情所伤，思虑劳倦或暴受惊恐，造成精神社会应激，所以以天然植物种子(王不留行籽)耳穴按压刺激耳部对应穴位，以疏通经络，活血行气，增加机体防御能力，从而调整脏腑气血功能，使之通气顺气，达到安心宁神镇静之效。其可选用耳郭上心俞、肺俞、肝俞、神门、交感为主的穴位，取神门以镇静安神；取交感、心俞、肺俞、肝俞穴调节自主神经与心、肝、肺的功能，以安神定志。

本研究选择CHF后抑郁作为观察对象，本次研究中临床疗效及患者满意度治疗组明显高于对照组。临床上灸法联合耳穴压豆治疗CHF后抑郁有显著的疗效，效果明显优于单纯的西药治疗。在治疗CHF后抑郁方面，中西医各有所长，应扬长避短，走中西结合之路，将中医传统疗法应用于临床护理工作中。本法具有疗效独特，操作简单易行，适应范围广泛，在临床中应大力推广。