出院准备服务对脑卒中吞咽障碍患者康复效果和睡眠质量影响的研究

李秀霞 谢丽玉 温清秀

(1 福建中医药大学附属康复医院，福州，350003； 2 福建省康复产业研究院，福州，350003)

中风是由各种原因引起的急性脑血管损伤，局灶性脑功能障碍持续超过24 h[1]。中风是一种常见病多发病，并且残疾率和复发率高[2]。脑卒中是最常见的致残性疾病之一。除了引起患者运动功能障碍外，还可引起不同程度的吞咽功能障碍。吞咽功能障碍不仅会影响水和营养素的摄入，还会因吸入而导致咳嗽和肺部感染。对于中风性吞咽困难没有特殊的医学治疗，康复训练已成为主要的治疗手段。由于医疗条件的限制，大多数患者在急性期后返回社会，或者发病初期治疗一小段时间后就出院，没有进行后续培训。有可能使已有的吞咽康复效果衰退，从而影响患者的家庭生活、社会生活和职业能力。因此及早发现并及时治疗，可以降低脑卒中患者的致残率，提高其吞咽功能，减少不良事件的发生率，提高其生命质量。本研究采用随机对照临床试验，建立脑卒中患者的出院准备服务计划，探讨该出院准备服务计划对脑卒中后吞咽困难患者的影响。本文旨在探索护理准备服务干预对卒中后吞咽功能障碍患者的康复效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5月至2018年5月福建中医药大学附属康复医院脑病康复科一科和二科收治的脑卒中后吞咽困难患者60例作为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组30例。观察组中男14例，女6例，平均年龄(48.8±5.5)岁,平均病程(7.5±3.8)年。对照组中男13例，女17例，平均年龄(49.7±5.4)岁；平均病程(11.3±3.8)年。2组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 1)符合第四届全国脑血管学术会议修订《各类脑血管疾病诊断要点》[3]中关于脑卒中的诊断标准，并通过CT或MRI诊断为卒中患者。2)经洼田饮水实验，达到3级或3级以上的脑卒中患者诊断为吞咽障碍。

1.3 纳入标准 1)符合脑卒中吞咽障碍者；2)首次发病的脑卒中患者，生命体征稳定，且意识清楚；3)同意参与本研究并签署知情同意书者；4)年龄45～75岁者。

1.3 排除标准 1)有严重并发症或病情加重恶化者；2)意识障碍、严重失语和无法与研究者合作者；3)年龄<45或>75岁者。

1.4 脱落与剔除标准 1)被发现与入选标准不一致或未按照试验方案规定的方法治疗者；2)受试过程中发生了严重不良事件或并发症者；3)退出或未完成整个疗程、影响疗效或安全判断者；4)误入且不符合纳入标准者；5)发生2次或以上中风者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 进行常规康复治疗和护理。常规康复治疗：1)行为治疗：如冰刺激训练；2)电刺激：低频，中频;3)针灸治疗；4)营养支持：肠内营养、肠外营养；5)吞咽器官运动训练；6)摄食训练。常规康复护理：根据中风病护理常规，对患者施行护理措施。包括生活护理、饮食护理、营养护理、情志护理、功能锻炼操(呼吸操、吞咽操)、穴位按摩、并发症护理、健康宣教。

1.5.2 观察组

在常规康复治疗和护理基础上增加出院准备服务。即在患者入院后就成立出院准备服务小组，包括医生、吞咽师、营养师等，由责任护士负责协调和沟通，经评估讨论后并制定出院准备服务计划表。出院准备服务的步骤包括评估，计划、实施、评价。评估出脑卒中后吞咽障碍患者在的准备出院前需要解决的问题或未达到的护理目标，记录在自制的出院准备服务表里，针对患者的吞咽问题做好个性化的干预计划和干预措施、最后对实施措施后的效果进行评价。

1.5.2.1 评估内容 评估患者和照护者目前和预期的身心需要。自患者入院开始完成评估工作，在24 h之内完成，初步确定患者存在的吞咽问题，以便尽早拟定出院准备服务健康宣教内容，具体到每周要达到的目标；评估时间为在入院后24 h内，出院前1周、入院后1个月；评估人员：强调专人负责，首诊负责制，由首次接待的责任护士负责(经过一定的培训，有一定的临床经验和资历)；评估工具：一般调查表格和出院准备服务计划(改进)，匹茨堡睡眠质量指数(PSQI)；评估内容：包括患者的一般情况、文化水平、家庭情况、日常生活活动能力、疾病知识知晓情况、身心状况、医保情况、经济支持、社会支持、主要照护者和照顾能力、需求、目标、睡眠质量等。

1.5.2.2 计划与实施 根据患者和主要照顾者的需求情况，制定个性化的出院准备服务计划时间安排表，并具体实施，其中包括以下几个方面：每周的个性化宣教内容和宣教方式、每周要达到的目标、教育对象、最佳出院时间、宣教者和评价者签名。一对一，在其他专业的帮助下，负责任的护士每周为患者和护理人员提供健康指导。每次实施完针对性的护理措施和评价完成一个护理目标，在相应的出院准备服务计划表上做记录。未完成的患者，则下次继续进行宣教和评价，尽量满足对患者的出院需求。个性化宣教：针对患者病情，责任护士采用示范、演练、材料阅读等形式对患者及主要照护者进行疾病知识、照护技能操作。责任护士针对照护者的不足，进行再示范，直至照护者熟练掌握。每间病房内放置一本关于吞咽障碍的健康教育手册，以便患者及其家属随时阅读。在患者准备出院时，责任护士会检查患者及其家属吞咽知识和技能的掌握情况，并给予相应的教学和建议。个性化的在患者出院1周内进行电话随访，在此之后每1～2周电话随访1次，建立微信群咨询平台和电子档案管理。团队1周集中开会1次，讨论已达标情况，对未达标的方法和措施加以改进。

1.6 观察指标 观察指标有：吞咽能力、平均住院天数、满意度、主要并发症发生率、睡眠质量。睡眠质量采用匹茨堡睡眠质量指数(PSQI)评价患者睡眠质量，评分低即睡眠质量好。

1.7 疗效判定标准 洼田饮用水试验用于测量患者入院和出院时的吞咽能力，洼田饮水实验和吞咽疗效评定、主要并发症的发生率、满意度调查量表、平均住院日。显效：患者的吞咽困难基本消失，未发现咳嗽或严重并发症，营养状况良好；有效：患者的吞咽困难明显改善，偶尔咳嗽，营养状况良好；无效：患者的吞咽困难没有改善或恶化。

2 结果

2.1 2组患者吞咽功效总有效率比较 对照组总有效率为73.33%，观察组总有效率为93.33%，对照组显著低于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者总有效率比较[例(%)]

注:与对照组比较，*P<0.05

2.2 2组患者主要并发症发生率比较 观察组主要并发症发生率为6.7%，对照组主要并发症发生率为33.3%，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者主要并发症发生率比较[例(%)]

注:与对照组比较，*P<0.05

2.3 2组患者平均住院天数和满意度的比较 观察组平均住院天数明显少于对照组(P<0.05)，满意度高于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4 2组患者治疗前后PSQI评价比较 2组患者PSQI评分比较护理后观察组PSQI评分为(6.26±1.33)分，对照组为(8.22±1.12)分，观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 2组患者平均住院日及满意度比较

表4 2组患者PSQI评分比较分)

注:护理前与对照组比较，*P>0.05；同组护理后与护理前比较，△P<0.05；与对照组护理后比较，▲P<0.05

3 讨论

吞咽困难是中风患者的常见并发症，发病率高达50%[4]。吞咽困难不但影响摄取水分和营养素，还影响误吸而引发的的咳嗽、肺炎。康复训练已成为中风后吞咽困难主要的治疗手段，其他治疗手段效果不佳。因为医疗条件的限制，大多数患者在急性期后返回社会，没有后续的训练，有可能使已有的康复效果减退。并且疾病会对患者睡眠质量造成影响，带给患者更大的伤害。

出院准备服务的概念起源于美国，美国医院协会(AHA)提议：通过医疗保健专业人员，患者及其家属的合作，出院计划是一种集中性、协调性、整合性的过程，通过医疗照顾专业人员、患者及家属的共同合作，确保患者在出院后能获得持续性照顾(American Hospital Association，1983)[5]。刘凌[6]将出院计划定义为：“是通过医院的多学科专业人员与患者及其家属合作，帮助患者改善自律管理，提高他们照顾患者的能力。促进患者从医院护理环境到家庭护理环境的平稳过渡，它是一个完整的过程，包括4个阶段，即评估、计划、实施和评估，让自我照顾和护理在回归家庭后也能实现。出院准备服务计划被广泛认为是优质卫生服务的基本，这对医疗保健提供者、患者及其家属都至关重要。

国外出院计划发展相对成熟且制度完善，有效规范了出院计划的标准和程序。此外为保证患者也能得到更好的照顾，主要照顾者也包括在出院计划中。目前较为成熟的持续护理模式包括引导式护理式、评估和照顾长者的老年资源模式、持续护理干预模式和APN持续护理模式。国内：台湾和香港在中国的排放计划研究较早开始。席淑华等[7]介绍了台湾出院计划的具体内容及实施方式。时玉婷等[8]讨论了脑卒中患者出院计划的运用和启示。由于人口逐渐增长、疾病结构的改变、家庭结构改变和劳动市场结构的改变的趋势，急性医疗体制已然无法满足这个需求，它显示了急性和慢性之间的桥梁——“放电计划”的重要性。许多政府或卫生当局制定了出院计划指南，以确保出院的患者得到必要的持续护理[9]。随着人们越来越意识到持续护理的重要性，将开发涉及该领域涉及的新模型和工具。

中国的护理职业发展计划(2011-2015)明确指出：“鼓励医院为出院病人实施回访和延长护理服务”它为中国的出院计划的制定提供了良好的政策支持[10]。目前越来越多的学者关注出院计划，但对脑卒中后吞咽困难出院计划的模型构建研究较少。在中风后吞咽困难的康复中，家庭成员或看护人很少参与护理，并且仍然缺乏让家庭成员参与护理计划的有效措施。因此应进一步扩大和澄清患者家属在护理过程中的作用。

表1结果显示，对照组行常规护理、观察组行出院准备服务后，总有效率为93.3%，显著高于对照组的73.33%(P<0.05)；由表2可见，主要观察组并发症发生率以6.7%显著低于对照组的33.3%(P<0.05)；表3结果显示，观察组的平均住院天数和满意度均显著高于对照组(P<0.05)，表4结果显示，观察组PSQI评分低于对照组(P<0.05)。因此基于出院准备服务理念的护理干预，对中风后吞咽障碍患者，可改善其吞咽功能，减少并发症和住院时间，提高护理人员和患者满意度，从而提升护理质量。

本研究在出院准备服务的概念基础上制定出个性化出院准备服务计划表，结合本医院工作的特点和实际情况，开展相关研究，针对脑卒中引起的吞咽障碍患者实施康复护理，取得了一定的成效。患者方面：可以将功能障碍对生活的影响降至最低，提高了患者的白护能力，改善患者睡眠质量；医院方面：丰富优质护理的内涵，提高满意度，充分利用科室床位；减少了疾病的复发，提高了患者的生命质量；专业团队方面：专业合作，有效整合医疗资源；社会医保方面：降低患者的医疗费用，节约医疗资源。通过资源整合的方式组成一个团队，去繁从简，并达成一致意见，给予患者最优化方案，每个小组成员为患者的吞咽障碍提供不同的帮助，使其缩短治疗时间，减少患者并发症和再入院率，减轻医疗负担，为患有吞咽功能障碍的患者和中风后的护理人员提供可行的出院准备计划，并在医院及社区推广应用。