目标导向血流动力学管理策略对非体外循环冠状动脉搭桥手术患者预后的影响

曹袁媛，吴 昊，张 雷，程新琦，赵 庆，刘学胜，顾尔伟

0 引 言

目标导向血流动力学管理是指在目标导向液体治疗（goal directed fluid therapy，GDFT）的基础上，合理使用血管活性药物，优化血流动力学参数，达到最佳的心输出量、维持组织氧供需平衡，从而改善患者预后，是加速康复外科理念的重要组成部分［1-3］。心脏手术患者由于脆弱的心功能和血管活性药物的使用，液体治疗策略历来是争论所在，精确、合理的液体治疗尤为重要。多项临床对照研究［4-5］和meta分析［6］的研究结果已经证实，心脏手术患者术中采用GDFT可减少术后并发症和术后住院天数，从而改善预后。然而由于各研究所用指标和方案差别较大，尚未得出统一有效的指标和方案，导致该理念在临床心脏手术麻醉中推行缓慢。本研究依据前瞻性质量改进研究设计理念，观察采用标准化液体治疗和血流动力学管理此种改进措施后与改进前相比能否改善冠状动脉搭桥术（off-pump coronary artery bypass graft，OPCABG）患者短期预后［7］。

1 资料与方法

1.1一般资料选取我院2016年1-12月择期行OPCABG术的98例患者纳入研究。纳入标准：符合世界卫生组织（WHO）的冠状动脉粥样硬化性心脏病对诊断标准。排除标准：合并慢性阻塞性肺疾病、血小板减少、肝肾功能不全、心律失常、严重瓣膜疾病、神经系统疾病，术中采用经主动脉球囊反博（intra-aortic balloon pumps，IABP）辅助，术中潮气量＜8 mL/kg改为体外循环辅助，行二次开胸手术。本研究经我院伦理委员会批准（批准号：PJ20151210），患者家属均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1 设计方案 2016年5月我科心脏亚专业组麻醉医师成立质量改进小组，讨论并最终制定有关液体治疗和血流动力学优化的处理流程。2016年6月20日正式启动非体外循环冠状动脉搭桥手术的术中目标导向血流动力学管理这一质量改进方案。

1.2.2 液体治疗和血流动力学管理的方案 术中采用Vigileo（Edwards Life sciences，美国）进行血流动力学监测。在2 mL/（kg·h）林格氏液输注的基础上，以每博量变异（stroke volume variation，SVV）和心脏指数（cardiac index，CI）为目标导向管理血流动力学，见图1。当SVV＞12%予以羟乙基淀粉130/0.4氯化钠溶液（万汶，正大天晴，南京）3 mL/kg 10 min内快速输注，可重复输注至SVV≤12%；若SVV≤12%、动脉血压≤65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或低于基础值20%、CI≥2.5 L/（min·m2），则予以去氧肾上腺素40～80µg静注（必要时予以去甲肾上腺素输注），可重复注射至动脉血压≥65 mmHg或维持于基础值±20%；当SVV≤12%、动脉血压≤65 mmHg或低于基础值20%、CI＜2.5L/（min·m2）则予以多巴酚丁胺2.0～10µg/（kg·min）泵注使CI≥2.5 L/（min·m2）；若ABP高于基础值20%，则予以尼卡地平0.2 mg静注。术中维持心率50～80次/min，低于45次/min予以阿托品0.25 mg静脉注射，高于80次/min予以艾司洛尔0.4 mg/kg静注。术中参考ASA输血指南输注血制品，必要时采用自体血回输技术。

图1 围术期目标导向血流动力学管理流程图Figure 1 Flow diagram of perioperative goal-directed hemodynamic management

1.3数据采集术中数据由DoCare麻醉临床信息系统（V5.0）采集，术后数据使用嘉和电子病历系统（V6.0）进行采集。术中液体总量包括林格氏液、万汶、自体血以及异体红细胞输注剂量。出入量值为所有术中输注液体总量-（出血量+尿量）。术后主要观察指标为术后住院天数（手术结束后院内夜晚数），次要观察指标包括苏醒时间、24 h胸腔引流量、术后6 h气管插管拔除率、术后第1天肌钙蛋白I水平、ICU驻留时间、术后并发症。其中，术后并发症包括急性肾损伤、深静脉血栓、心肌梗死、恶心呕吐、肺部感染、切口感染、尿路感染、认知功能障碍，诊断标准参考SQUIRE指南中的定义［8］。术后电话随访30 d病死率和半年病死率。

1.4统计学分析预实验中统计质量改进前住院天数为（14.0±4.1）d。假设预期质量改进后住院天数降低20%，当α=0.05，1-β=0.8时，考虑10%的失访率，每组样本至少为37例。采用SPSS 21.0进行统计学分析。正态分布连续计量资料采用（xˉ±s）表示，组间比较采用两个独立样本t检验；非正态连续变量以中位数表示，组间比较采用Mann-Whitney检验；计数资料以n（%）表示，计数资料组间比较采用χ2检验。因试验过程中纳入研究对象未随机化，将术后住院天数进行对数转换以及术后并发症分别作为自变量，患者一般资料中变量和组别为因变量，纳入多元线性回归分析，采用Wald检验计算P值。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1一般资料比较改进前阶段56例对照组患者与改进后阶段42例试验组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性，见表1。

表1 质量改进前后两组患者一般资料比较Table 1 General data of patients before and after impranament between two groups

2.2术中液体出入量比较采用目标导向血流动力学管理后，液体总输入量无显著改变；胶体液用量较前增加，晶体液用量显著减少（P＜0.05）。改进后尿量明显增加，液体正平衡状态显著下降（P＜0.05）；自体血输注量和异体红细胞的比例和剂量差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者液体出入量比较Table 2 Lifuidintakeandoutputbetween two groups

2.3预后及病死率比较采用目标导向血流动力学管理后，术后住院天数、并发症发生率降低；苏醒时间、24 h胸腔引流量、6 h拔管率、术后第1天肌钙蛋白I水平、ICU驻留时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后住院天数对数转换后多元线性回归分析结果表明组别的标准化系数B为-0.296（SE=0.061，P=0.002），说明其他条件相同时，采用目标导向血流动力学管理可减少术后住院天数19.4%（95%CI：7.3%～31.5%）。术后并发症的多元logistic回归结果OR 值为0.186（95%CI：0.060～0.581），说明该质量改进方法能降低术后并发症发生率82.4%（P=0.004）。见表3。

表3 两组患者预后指标比较Table 3 Progrostic indicators between two groups

3 讨 论

前瞻性质量改进研究是通过回顾性收集质量改进措施前后的数据评估质量改进计划有效性的双向性队列研究，观察干预因素和研究结果间相关性，兼有回顾性研究和前瞻性研究的优点。由于干预因素未随机，可能降低干预因素和结果之间因果关系的可靠性。然而在实际临床操作中，当干预因素为一个复杂的过程且与医疗安全息息相关时，可控性较低，很难对其进行随机化，即使随机后亦可能对研究结果产生潜在的影响。因此，目前诸多临床研究［7-9］中使用此种设计，包括一些对围术期医疗方案［10］和用药［11］有显著影响的研究。另外，研究中的多元回归分析增加了结果的可重复性。

本研究基于GDFT基础上优化血流动力学后，能降低OPCABG术后住院天数，与之前研究结果相符［5］。但对机械通气时间、ICU驻留时间、术后并发症发生率、远期并发症和预后的影响尚无统一结论，可能与监测目标不同有关［6］。近年来，高危手术手术过程中推荐以SV或SVV进行个体化的液体治疗策略［12-13］。以SVV为目标的液体治疗能降低心脏手术术后并发症和住院天数，但开胸、心律失常、外周血管病变等可能会降低SVV预测液体反应的可靠性［14］。以CI为目标指导心脏手术液体治疗亦能减少术后30 d内病死率，但此方案仍缺乏安全性，需辅助使用正性肌力药物预防心功能不全的发生［4］。因此，本研究中联合SVV和CI为目标指导输液，出入量减少，未出现右心功能不全、肺水肿等液体过负荷的表现，表明此种血流动力学管理策略在心脏手术中能安全有效地指导输液，且优于以单个指标为目标的血流动力学管理。

本研究中采用目标导向血流动力学管理后晶体液输注量明显减少，万汶输注量增加，液体总输入量无明显变化，而术中尿量增加，因此总出入量的正平衡减少。微循环灌注的改善以及机体更接近零平衡，可能是减少术后并发症和住院天数的原因［15］。即使质量改进后万汶的输注量增多，仍远小于最大安全剂量30 mL/kg［16］。因此急性肾损伤的发生率并未增加，且发生率远低于其他的研究结果［17］。然而，液体治疗时人工胶体的使用目前仍有争论：有研究指出与晶体复苏相比，在创伤、烧伤或术后患者中使用人工胶体复苏未能降低死亡风险，且羟乙基淀粉的使用可能会增加死亡率和术后急性肾功能不全发生［7］；而一项纳入59项随机对照试验共纳入16 889例病例的meta分析结果表明，人工胶体羟乙基淀粉增加死亡率和术后急性肾功能不全发生率的情况仅出现在脓毒症危重患者的研究中［18］；而在普通手术中，广泛限制胶体的临床使用尚缺乏循证医学的证据。因此，中、高风险手术患者术中应合理采用胶体进行液体治疗，减少出入量的正平衡［19］；但胶体的安全性和最佳剂量以及对术后并发症的影响有待进一步研究。

综上所述，在非体外循环冠状动脉搭桥术中改变液体管理的传统方法，践行目标导向血流动力学管理的理念，能减少术中晶体输注量和液体正平衡，减少术后并发症和住院天数。目标导向血流动力学管理的最佳方案和液体种类以及对其他种类心脏手术患者近期、远期预后的影响有待进一步研究。