血浆置换联合血浆灌流治疗重症妊娠期急性脂肪肝效果观察

刘改新

（河南省南阳市社旗县妇幼保健院妇产科 社旗473300）

妊娠期急性脂肪肝（Acute Fatty Liver of Pregnancy，AFLP）是较为少见的妊娠35 周左右孕妇的妊娠期并发症，虽其发病原因及发生机制尚未明确，但病情凶险，孕产妇及围产儿致死率高[1]。据王静等[2]学者调查报道，国外AFLP 发病率在1/16 000～1/17 000，国内AFLP 发病率在1/100 万左右，孕产妇致死率约为18.0%，围产儿致死率约为23.0%。故AFLP 虽发病率较低，但病情进展快，易合并多器官功能衰竭，致死率极高。因此，临床上应及时发现并终止妊娠，采取有效措施改善患者预后。血浆置换广泛应用于危重症患者救治过程中，可有效清除体内毒素分子，维持水、电解质稳定及酸碱平衡。故本研究以我院收治的重症妊娠期急性脂肪肝患者为例，旨在观察采取血浆置换联合血浆灌流疗法的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014 年1 月～2018 年10 月收治的40 例重症妊娠期急性脂肪肝患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组与观察组，每组20 例。对照组年龄22～35 岁，平均（28.64±2.71）岁；孕周35～39 周，平均（37.02±0.57）周；初产妇12例，经产妇8 例。观察组年龄21～36 岁，平均（28.71±2.86）岁；孕周34～39 周，平均（37.15±0.64）周；初产妇14 例，经产妇6 例。两组一般资料比较，均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 入组标准 纳入标准：符合《妊娠期急性脂肪肝》中相关学诊断标准[3]；患者及其家属均知晓参与本研究，并自愿签署知情同意书；患者感知异常、昏迷等中枢神经系统障碍；患者凝血机制异常持续进展，需输注大量血浆、红细胞；患者肝肾功能障碍程度加重，伴水、电解质紊乱；患者心、肺功能持续性降低；患者体液持续紊乱，伴大量腹水、水肿、少尿或无尿、体液超负荷等[4]。排除标准：合并严重内、外科疾病、产科疾病者；有毒物、药物、放射线接触史者；既往有精神障碍，认知异常，无法参与研究者。

1.3 治疗方法 患者入院后均先予促肝细胞生成素、抗感染、利尿、补充能量、白蛋白等综合治疗。在此基础上，两组分别再予不同治疗。

1.3.1 对照组 予血浆灌流治疗，保持血流速度120～160 ml/min，灌流量3 000～4 500 ml/次，持续治疗24 h。

1.3.2 观察组 予血浆置换联合血浆灌流治疗。首先进行血浆置换，采取Diapact 血浆置换机制（德国贝朗公司生产），贝朗Haemoselect L0.5 模式血浆分离置换器，建立股静脉单针双腔导管留置术，血流速度80～90 ml/min，血浆速度25～28 ml/min，置换血浆量在2 000 ml，根据置换血浆量每1 000 ml 补充10%葡萄糖酸钙20 ml，根据患者临床症状及实验室检查结果，确定患者血浆置换次数。若患者接受一次血浆置换后，临床症状、肝肾功能、凝血功能等生化指标尚未改善，在24 h 后重复采取一次血浆置换。治疗期间，需密切监测患者病情变化，积极观察有无出血、感染、肝肾综合征等症状，及时处理异常症状，改善患者凝血功能及肝肾功能。血浆置换结束后，予进行血浆灌流治疗，方法同对照组。

1.4 观察指标 比较两组肝肾功能、凝血及血常规相关指标。肝肾功能指标包括总胆红素（TBIL）、谷丙转氨酶（ALT）、尿素氮（BUN）、血清肌酐（Scr）指标；凝血及血常规相关指标包括凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）、血小板与白细胞计数。

1.5 统计学方法 采取SPSS20.0 统计学软件进行数据处理。计量资料以表示，采用t 检验，计数资料用比率表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后两组肝肾功能情况比较 治疗前，两组肝肾功能各指标比较，均无显著性差异（P＞0.05）；治疗后，两组各指标均显著下降，且观察组肝肾功能各指标均明显低于对照组，P＜0.05。见表1。

表1 治疗前后两组肝肾功能情况比较

表1 治疗前后两组肝肾功能情况比较

注：与本组治疗前比较，*P＞0.05；治疗后，与对照组比较，#P＜0.05。

组别 n 时间 TBIL（μmol/L） ALT（U/L） BUN（mmol/L） Sc（rμmol/L）对照组20治疗前337.27±85.43341.46±42.8126.39±4.28361.05±95.28观察组341.12±76.39347.31±38.1226.76±3.97361.26±94.86对照组20治疗后272.44±36.27*283.04±21.37*16.28±2.69*128.46±9.37*观察组169.56±25.40*#174.59±18.96*#12.74±1.86*#109.97±8.43*#

2.2 治疗前后两组凝血功能指标比较 治疗前，两组凝血功能指标比较，均无显著性差异（P＞0.05）；治疗后，两组FIB 指标均显著升高，且观察组明显高于对照组，两组PT 指标均显著下降，且观察组明显低于对照组，P＜0.05。见表2。

表2 治疗前后两组凝血功能指标比较

表2 治疗前后两组凝血功能指标比较

注：与本组治疗前比较，*P＞0.05；治疗后，与对照组比较，#P＜0.05。

组别 n 时间 FIB（g/L） PT（s）对照组20治疗前1.20±0.1332.39±6.52观察组1.17±0.2632.51±6.18对照组20治疗后1.86±0.44*23.78±2.07*#观察组3.09±0.37*#16.52±2.70*

2.3 治疗前后两组血常规指标比较 治疗前，两组血常规指标比较，均无显著性差异（P＞0.05）；治疗后，两组白细胞计数均明显下降，且观察组明显低于对照组，两组血小板计数明显升高，且观察组明显高于对照组，P＜0.05。见表3。

表3 治疗前后两组血常规指标比较（109/L，

表3 治疗前后两组血常规指标比较（109/L，

注：与本组治疗前比较，*P＞0.05；治疗后，与对照组比较，#P＜0.05。

组别 n 时间 白细胞计数 血小板计数对照组20治疗前15.82±2.15148.74±28.93观察组16.05±1.85145.94±25.59对照组20治疗后9.31±1.14*160.32±18.56*观察组7.15±0.79*#175.76±16.30*#

3 讨论

妊娠期急性脂肪肝临床表现为黄疸、肝肾功能损害、凝血酶原功能异常、肝性脑病、肝脏脂肪变性。妊娠期急性脂肪肝于1934 年首次报道，目前，妊娠期急性脂肪肝发病原因及发生机制尚未明确，有研究认为[5]，是因胎儿脂肪酸代谢异常所致，胎儿线粒体脂肪酸氧化功能异常，使体内泌尿系统肉毒碱、酰毒碱等毒性产物急剧增加，随之进入母体循环系统，肝脏摄取大量毒性物质，无法彻底清除体内毒素，并在肝脏内大量堆积，导致肝细胞功能损伤、肝酶异常等。

因妊娠期急性脂肪肝发病率低，国内外尚无针对性治疗方案，也无大规模临床治疗方案的实验研究。妊娠期急性脂肪患者体内不仅包括脂肪酸，也存在较多毒物。因患者体内肝细胞功能持续损害，肝脏合成代谢功能障碍，使大量毒性代谢产物蓄积，致肝脏功能损害，应及时纠正凝血功能障碍，改善肝肾功能[6]。血浆灌流在清除毒性物质、改善肝肾功能方面具有显著作用，但灌流过程中，血浆分离器和吸附器可非特异性损耗和吸附少部分的纤维蛋白原、凝血因子等，不利于患者凝血功能的改善。在进行血浆灌流之前联合进行血浆置换，可清除体内毒素、中小分子及大分子毒性物质，及时补充凝血因子及各种生物活性物质，抑制血小板聚集，并促使超氧化物歧化酶生成，缓解体内氧化应激反应，抑制细胞凋亡，减轻肝细胞损伤程度，促使肝细胞功能恢复[7]。本研究中，治疗后，观察组TBIL、ALT、BUN、Scr 均较对照组明显降低，P＜0.05；治疗后，观察组凝血指标较对照组显著改善，P＜0.05。本研究结果提示，血浆置换联合血浆灌流治疗可明显改善患者肝肾功能和凝血功能，维持内环境稳定。综上所述，重症妊娠期急性脂肪肝患者给予血浆置换联合血浆灌流治疗，可有效改善患者肝肾功能及血液动力学，具有良好的临床价值。