腹腔镜下肝部分切除术对原发性肝癌患者免疫功能的影响

陈飞 贺露露 王闪 杜太平

（1 河南省新乡市传染病医院 新乡453000；2 河南省新乡市中心医院 新乡453000）

肝癌是临床常见恶性肿瘤，目前，治疗主要采用开腹肝切除手术，取得了良好的疗效，但该术式具有创伤大、术后疼痛强烈、康复时间久等缺陷[1]。近年来，随着微创技术的逐步发展，腹腔镜下肝部分切除术已在临床外科普遍应用[2]。相较于传统开腹肝切除术而言，腹腔镜下肝部分切除术创伤小，远近期疗效较好，但对肝癌患者免疫细胞功能的影响尚不明确。因此，本研究选取72 例原发性肝癌患者作为研究对象，旨在分析腹腔镜下肝部分切除术对原发性肝癌患者免疫功能的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年1 月～2017 年12 月我院和新乡市中心医院收治的72 例原发性肝癌患者作为研究对象，根据术式的不同分为观察组和对照组，每组36 例。观察组男19 例，女17 例；年龄36～65 岁，平均年龄（50.48±6.45）岁；肿瘤直径2.2～2.8 cm，平 均 肿 瘤 直 径（2.51±0.12）cm；Child-Pugh 分级：A 级25 例，B 级11 例。对照组男16 例，女20 例；年龄35～64 岁，平均年龄（49.65±5.12）岁；肿瘤直径2.2～2.8cm，平均肿瘤直径（2.50±0.11）cm；Child-Pugh 分级：A 级26 例，B 级10 例。两组患者的性别、年龄、肿瘤直径和Child-Pugh 分级等资料相比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。本研究经我院和新乡市中心医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入标准 确诊为原发性肝癌的患者；术前7 d 白细胞数正常，体温不超过37.5 ℃者；术前肝功能Child-Pugh 分级为A 级或B 级者；知晓本研究并签署同意书者。

1.3 排除标准 近期经过免疫治疗、放化疗或输血者；有严重代谢疾病或心、肺、肾功能不全者；有上腹部手术史者；有手术禁忌证者。

1.4 手术方法

1.4.1 对照组 行传统开腹肝切除术。操作如下：全麻，取仰卧位，于右上腹肋缘下作皮肤切口，逐层切开，切除病变组织，电凝止血，放置引流管，关闭腹腔。

1.4.2 观察组 行腹腔镜下肝部分切除术。操作如下：全麻，取仰卧位，于脐环上缘纵行切口（约1 cm）；经切口置入超声刀和腹腔镜，在距肝脏病灶约2 cm 部位用超声刀切断肝实质，电凝止血，引流；将已切除的肝实质放入标本袋内，快速从延长表皮切口内取出。解剖第一肝门，若左外叶切除，则向左肝外分支游离门静脉，先钛夹夹闭，再切断；若切除左半肝，则游离门静脉左支与肝左动脉，钛夹夹闭尾状叶支，离断。解剖第二肝门，左外叶切除者，切断肝胃韧带，解剖肝静脉韧带，钛夹夹闭近左肝静脉，离断；左半肝切除者，暴露肝左静脉，钛夹夹闭，离断。电凝止血，生理盐水冲洗创面，检查是否有活动性出血，出血者可用纱布覆盖止血，放置腹腔引流管，取出已切除组织。

1.5 观察指标 （1）两组的手术指标。（2）两组的近期疗效。（3）两组手术前后的细胞免疫功能变化。应用酶标仪采用酶联免疫吸附法检测两组患者的肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和血清白介素-6（IL-6）水平；采用流式细胞仪对外周血淋巴细胞亚群CD8+、CD4+和CD3+进行计数。

1.6 统计学处理 数据处理采用SPSS24.0 统计学软件，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以表示，采用t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组细胞免疫功能比较 术后1 d，两组的TNF-α 和IL-6 均高于术前，CD8+、CD4+和CD3+水平均低于术前，差异均有统计学意义，P＜0.05；两组间相比较，差异无统计学意义，P＞0.05；术后3 d，观察组的TNF-α、IL-6、CD8+、CD4+和CD3+水平与术前相比较，差异均无统计学意义，P＞0.05；对照组的TNF-α 和IL-6 水平较术前升高，差异均有统计学意义，P＜0.05；对照组CD8+、CD4+和CD3+水平较术前低，差异均有统计学意义，P＜0.05。见表1。

表1 两组细胞免疫功能比较

表1 两组细胞免疫功能比较

注：与同时间点对照组相比较，*P＜0.05；与术前比较，#P＞0.05。

组别 n 时间 TNF-α（ng/L） IL-6（ng/L） CD8＋（%） CD4＋（%） CD3＋（%）观察组36术前32.47±7.888.20±3.8228.24±4.0237.08±3.6157.86±4.10术后1 d60.99±18.6429.87±12.1424.69±3.5229.76±3.2153.58±3.81术后3 d33.12±7.14*#8.69±4.30*#27.28±4.75*#36.37±2.85*#57.92±3.98*#F 62.16889.9487.12555.94714.180 P 0.0000.0000.0010.0000.000对照组36术前33.10±8.128.28±3.9428.28±4.1036.98±3.8557.96±4.21术后1 d59.87±17.6830.12±11.4724.86±3.4830.01±3.2953.10±3.82术后3 d71.47±19.8644.62±17.5423.79±3.5228.96±3.0950.41±4.01 F 54.10879.47714.37958.30632.677 P 0.0000.0000.0000.0000.000

2.2 两组手术指标比较 观察组的手术时间长于对照组，切口长度短于对照组，术中失血量少于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05。见表2。

表2 两组手术指标比较

表2 两组手术指标比较

组别 n 术中失血量（ml） 手术时间（min） 切口长度（cm）P观对t察照组组3366 2360 05..60 2250..1440 47±±6191.67.524 1120 95..00 2764..4203 74±±8612..4454 4210.54.20..8490±100±4 1.82.142

2.3 两组近期疗效比较 观察组术后镇痛药用量少于对照组，术后住院、开始进食和引流管放置时间均短于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05。见表3。

表3 两组近期疗效比较

表3 两组近期疗效比较

组别 n 开时始间（进d食） 放引置流（管d） 用镇量（痛m药g）术时后间（住d院）对Pt观察照组组3366 1420..0.340.5970±±502 00..6599 3760....4630 2150±±60 23..2218 1110 105.0.4.250.9210±44±9.3846.57 6190.6..030.1510±870±1.67.857

3 讨论

肝切除是治疗肝癌的主要方法，相较于传统开腹肝切除术而言，腹腔镜下肝部分切除术在临床治疗中具有显著的优势，该术式在腹腔镜直视下联合超声刀操作，能充分切除病变组织，同时可有效减少相关组织的损伤[3～4]。本研究结果显示，观察组切口长度短于对照组，术中失血量少于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05，表明腹腔镜下肝部分切除术手术创伤小，具有良好的应用前景。分析其原因主要在于手术过程中在脐环上缘纵行约1 cm 小切口作为手术器械入口，具有微创性，术中应用超声刀，切割精准，操作灵活，可减少组织损伤。术后近期疗效方面，观察组术后镇痛药用量少于对照组，术后住院、开始进食和引流管放置时间均短于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05，表明腹腔镜下肝部分切除术术后疼痛轻微，康复快，预后良好。

CD8+、CD4+和CD3+是细胞免疫功能指标，能准确地反映出人体的免疫应答水平。相关研究表明，腹腔镜下肝部分切除术不易彻底切除肝脏癌细胞，术后是否复发和转移取决于患者自身的细胞免疫功能，若术后细胞免疫功能处于正常水平，则可能清除或抑制残余癌细胞；若术后细胞免疫功能水平异常，则可能失去细胞免疫监控，造成残留癌细胞复发或转移[5～6]。此外，肝切除术会增强机体应激反应，激发免疫保护机制，手术创伤大会加重免疫抑制反应，减少免疫因子释放，造成免疫应答迟缓和抗原识别力低下[7]。本研究结果显示，观察组的TNF-α、IL-6、CD8+、CD4+和CD3+水平与术前相比较，差异均无统计学意义，P＞0.05；对照组的TNF-α 和IL-6 水平较术前升高，差异均有统计学意义，P＜0.05；对照组CD8+、CD4+和CD3+水平较术前低，差异均有统计学意义，P＜0.05。表明腹腔镜下肝部分切除术对肝癌患者细胞免疫功能的影响轻微，进一步体现了该术式微创性的优势。分析其原因主要是因为腹腔镜下肝部分切除术切口小，人体黏膜屏障、皮肤和肌肉组织保留完整，可有效减少外源性病原体的侵入，同时机体应激反应轻微，术后恢复快，可减轻对免疫功能的抑制。综上所述，原发性肝癌患者行腹腔镜下肝部分切除术，创伤小，术后康复快，且对细胞免疫功能的影响小。