股静脉置入PICC术后预防导管相关性血流感染的循证护理研究*

许立薇 赵心阳 张晓春*

上腔静脉综合征(superior vena cava syndrome，SVCS)是由于肿瘤等原因，压迫引起的上腔静脉回流至右心房的血流部分或完全受阻，患者可出现呼吸困难，头痛和头、颈及上肢浮肿以及颈静脉怒张等症状与体征，此类患者应避免在上肢进行输液治疗。经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter， PICC)主要用于输注有毒性、粘滞性及刺激性的化疗药物和静脉营养药物，成人患者置管多选择上肢的贵要静脉、头静脉和肘正中静脉[1]。上腔静脉综合征患者因不能经上肢血管置入PICC，国内已有医疗机构开展股静脉置管技术[2-3]。但由于腹股沟区靠近会阴部，局部皮肤皱褶多，皮肤温度高，易发生中央导管相关血流感染(central lineassociated bloodstream infections，CLABSI)，因此临床应用较少，并未形成明确的护理常规。本研究探讨1例SVCS患者经股静脉置入中心静脉导管后预防CLABSI的循证护理实践。

1 循证护理研究临床资料

选取1例男性SVCS患者，年龄58岁，诊断为“中心型肺癌合并淋巴结转移、上腔静脉综合征”。主要症状与体征为呼吸困难、声音嘶哑、头颈部及双侧上肢水肿以及口唇发绀。患者需接受化疗，应用药物为顺铂和培美曲塞，需中心静脉输注。因其上腔静脉梗阻，拟为患者经股静脉穿刺留置PICC。向患者及家属详细讲解穿刺的方法、优点、可能出现的相关并发症及出院后家庭护理的注意事项等，取得患者本人同意，并签署知情同意书。由科室PICC置管专职护士为其进行超声引导下经股静脉置入PICC。

2 循证护理研究方法

2.1 提出临床问题

目前，临床上使用的成人PICC维护流程与规范多是针对上肢穿刺患者，股静脉穿刺置入PICC因其特殊的解剖位置，为预防CLABSI发生，在维护过程中应有侧重，结合该患者的具体情况，依据研究人群(population，P)、干预措施(intervention，I)、对照(control，C)及结局(outcome，O)原则提出研究人群即研究对象(P)：上腔静脉综合征患者；干预措施(I)：股静脉置入PICC预防CLABSI循证护理实践方案；对照(C)：常规的PICC维护流程；结局(O)：该患者是否发生CLABSI并发症。同时提出临床问题：①股静脉置入PICC是否是上腔静脉综合征患者的最佳选择，其最佳穿刺位置在哪；②更换敷料的频率及使用何种敷料；③股静脉穿刺置入PICC是否可以长期留置。

2.2 证据检索

按照证据强度的高低依次查找相关临床指南、系统评价(systematic reviews，SR)、Meta分析和多中心大样本随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，若无则补充小样本RCT与类实验研究。

中文检索词为：经皮中心静脉置管、股静脉、股静脉置管及导管相关性血流感染；英文检索词为：PICC， femoral vein， catheterization and peripheral， cannulation， cannulations，femoral vein catheter， CLABSI， Central lineassociated bloodstream infection。按照循证医学检索步骤，分别检索美国国立指南库(National Guideline Clearinghouse，NGC)、考克兰图书馆(The Cochrane Library)的CDSR与DARE数据库、加拿大安大略护理学会指南网(Registered Nurses Association of Ontario，RNAO)、PubMed及中国生物医学文献数据库(China Biology Medicine disc，CBM)，检索时限为2000-2017年，收集相关临床实践指南、系统评价和高质量RCT。

2.3 证据质量评价

由2名护士组成证据质量评价小组，分别对检索结果的内部真实性、临床重要性和适用性(外部真实性)，按照乔安娜循证卫生保健中心(Joanna Briggs Institute，JBI)的证据分级系统进行分级和评价(证据等级4个，推荐级别2级)，首选临床指南和系统评价、高质量的Meta分析和随机对照试验(Ⅰ类证据)。最终纳入3篇临床实践指南[1，4-5]、4篇系统评价[6-9]、2篇Meta分析[10-11]和1篇随机对照实验[12]。

2.4 证据质量评价结果

2.4.1 股静脉置入PICC的选择与最佳位置

除新生儿外，成人一般从上肢行PICC置管，但临床实际中，常遇到上腔静脉综合征患者，由于疾病原因不能使用上肢血管进行输液，即存在上肢输液禁忌症。国内已有医疗机构对上腔静脉综合征患者经股静脉置入PICC的可行性及安全性进行研究，结论是上腔静脉综合征患者可以经股静脉置入PICC，但对穿刺部位有明确要求，即穿刺部位应避开腹股沟处，自腹股沟股静脉处下移10～20 cm，以右下肢大腿中部股静脉处为最佳穿刺点[2-3]。选择此处为最佳穿刺部位主要原因为：①避开会阴部，减少感染发生率；②不影响患者下肢活动；③能有效避免导管移位[2-3]。Heiss等[13]报道，上腔静脉综合征患者经股静脉置入输液港病例，但PICC与输液港哪个为最佳选择，还需要大量的临床数据支持，其中PICC在费用与操作方面的优势不容忽视。

根据上述证据，为本研究患者选择经股静脉置入PICC进行化疗，在充分征求患者及家属意见后，为其选择右下肢腹股沟下15 cm处作为穿刺点。

2.4.2 穿刺部位敷料的覆盖及更换频率

(1)敷料的覆盖。3篇指南[1，4-5]中均指出使用无菌纱布或无菌透明半透膜敷料覆盖穿刺部位均可(Ⅰ类证据，A级推荐)，使用无菌透明半透膜敷料不影响护理人员对穿刺部位进行持续性观察；当患者多汗、穿刺部位出血及渗液则选用无菌纱布覆盖穿刺点(Ⅱ类证据)。恶性肿瘤、低免疫状态患者是CLABSI高发人群，指南推荐使用葡萄糖酸氯己定醇消毒液浸渍海绵敷料覆盖在穿刺处(ⅠB类)。Ullman等[6]的系统评价包含22个研究、7436名参与者，比较了9种不同的固定装置与敷料，结果显示，在重症监护病房中使用葡萄糖酸氯己定醇消毒液浸渍的敷料能够降低CLABSI发生率。本研究患者属于CLABSI高发人群，使用葡萄糖酸氯己定醇消毒液浸渍的敷料覆盖穿刺部位是最佳选择，但这种敷料花费较高，使用过程中经济因素也是需要考虑的因素之一[14-15]。

(2)敷料的更换频率。3篇指南[1，4-5]中推荐透明敷料每7 d更换1次，当敷料潮湿、松脱或污染要随时更换(ⅠB类)。无菌纱布每2 d更换1次，当纱布被浸透应立即更换。Arora等[7]系统评价比较了针对不同敷料更换时间的患者，其中心静脉CLABSI的差异，结果显示，每15 d更换1次导管敷料与每4 d更换1次导管敷料相比，CLABSI发生率无差异，15 d更换组并不会因为CLABSI而提前拔管，因此频繁的更换敷料只会增加患者的费用。

本研究根据上述证据，结合患者实际情况选择为患者每7 d更换1次无菌透明敷料，敷料潮湿、松脱或污染时则随时更换。

2.4.3 股静脉穿刺置入PICC留置时间

李丽蓉等[10]与Lin等[16]的研究结果均指出，导管留置时间是CLABSI的主要因素之一，随着留置时间延长，感染率增加。邵小青等报道[17]患者每增加1 d置管时间，其发生CRBSI的风险增加13.00%。指南[1]推荐留置在下肢的导管需尽快在上肢重新置管(Ⅱ类证据)，如不再需要应尽早拔除(ⅠA类)。

根据上述证据，患者留置PICC期间护士应每日对其留置的必要性及上腔静脉梗阻情况进行评估，一旦完成4个周期化疗或随着治疗过程的进展，上腔静脉梗阻解除，应立即将下肢穿刺的PICC拔除，如有需要应在上肢重新穿刺。

3 循证护理研究应用证据结果

根据患者情况及上述证据共梳理出上腔静脉综合征患者经股静脉置入PICC后预防CLABSI的最佳实践推荐意见11条，其中Ⅰ类证据8条，Ⅱ类证据3条，强推荐证据(A级推荐)3条，弱推荐证据(B级推荐)8条。与患者本人及家属讨论，并综合分析经济费用、患者舒适度以及病房中的可操作性等因素，最终选用葡萄糖酸氯己定醇消毒液浸渍敷料覆盖穿刺点改为普通透明半透膜敷料；虽然葡萄糖氯己定擦浴对预防CLABSI有效，但相关研究都只将CLABSI的发生率作为唯一的结局指标，并未分析葡萄糖氯己定擦浴的不良反应、葡萄糖氯己定擦浴的相关费用和患者的舒适度等见表1，最终将表1中第11条去除，其余保留[11-12，18]。由2名取得PICC操作资格的护士组成小组，严格按照以上内容进行PICC置管维护；同时对患者家属进行PICC日常维护相关知识教育，以便患者在治疗间歇期若导管出现异常能及时就诊。股静脉置入PICC术后预防CLABSI的循证护理最佳实践推荐意见见表1。

4 循证护理研究效果评价分析

患者住院期间按照上述最佳实践为其进行PICC置管维护，化疗间歇期每周到病房进行常规维护1次。该患者PICC留置67 d，完成预定化疗方案后拔管，期间未出现CLABSI。

表1 股静脉置入PICC术后预防CLABSI的循证护理最佳实践推荐意见

CLABSI属院内获得性感染，其发生不仅增加患者的住院费用，延长住院时间，还增加患者的死亡率[19-20]。护理人员使用集束化的护理措施能有效降低其发生率[16，21-22]。已有研究报道，严格的遵从集束化护理措施可将CLABSI的发生率保持在零水平[23]。

患上腔静脉综合征的成人经股静脉穿刺置入PICC，虽发生CLABSI的风险较高，但精准的评估与标准化的护理仍能有效预防其发生[1，4，9]。实施和护理导管的医务人员应具备资质并定期进行培训[24-25]。选择穿刺部位时应远离腹股沟区，每日对留置导管的必要性进行评估，一旦导管不再需要则应立即拔除。

本例护理实践中所选证据多来自于国外文献报道，其应用于国内临床护理的适用性与有效性仍需更多的随机对照试验和真实实践研究来支持。

5 结语

目前，我国很多医疗机构已为上腔静脉综合征患者实施经股静脉穿刺置入PICC，但现有已发表文献多集中于应用的可行性研究，对下肢穿刺置入PICC的相关干预措施的研究尚显不足。因此经股静脉置入PICC的护理亟待通过更严谨、有力的临床随机对照试验来确立标准的护理程序。