专科护士与临床护士对肿瘤放射治疗中CT定位增强扫描碘造影剂外渗的认知调查

陈彩金，邱玲

(广州医科大学附属第一医院，广东 广州 510120)

我国放疗定位技术发展较快，经静脉注入含碘造影剂同时进行CT扫描，其目的是增强病灶与周围正常组织对比，更清晰地显示病灶范围。由于注射造影剂时所需的压力大、速度快，导致造影剂外渗的风险增高，而造影剂外渗可引起局部肿胀、疼痛，甚至会影响定位效果[1-2]。所以，熟悉预防及处理造影剂外渗被视为是肿瘤放射治疗CT定位前的重要护理举措，应纳入专项护理培训的内容。本研究调查专科护士与临床护士对肿瘤放射治疗中CT定位增强扫描碘造影剂外渗的相关知识知晓情况，为临床预防和护理造影剂外渗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取便利抽样的方法，选择某三甲医院护士96名，包括专科护士(包括来该院实践的专科护士)46名、临床护士50名为研究对象，年龄28～41岁，平均(29.3±0.5)岁，均具有护理本科学历且临床护理经历>5年。

1.2 研究方法

采用自行编制的肿瘤放射治疗CT定位增强扫描碘造影剂外渗相关知识现状调查问卷进行调查，问卷由2部分组成，包括：(1)护士的年龄、学历、工作年限等一般资料。(2)造影剂外渗相关知识现状调查，内容包括13个条目、3个维度；3个维度分别为肿瘤放射治疗CT定位增强扫描碘造影剂外渗因素(药物因素、患者因素、设备因素及护理人员因素)，预防造影剂外渗措施(高压注射器选择、留置针选择、脉冲式推注生理盐水、患者体位摆放和健康教育)，造影剂外渗的处理(临床护理、现场处理及外敷观察)。

2018年10月，由研究者现场发放调查问卷，向受调查对象解释调查目的及相关事项，问卷由调查对象独立完成后当场收回。共发放问卷100份，回收有效问卷96份，问卷有效回收率为96%。

1.3 统计学方法

应用SPSS 20.0分析处理数据。计数资料以百分比描述，用χ2检验进行比较。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 造影剂外渗因素的认知比较

专科护士对碘造影剂外渗各因素正确认知的比例为73.9%(34/46)～89.1%(41/46)。与临床护士比较，专科护士对药物因素、患者因素、设备因素及护理人员因素的认知差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

2.2 预防造影剂外渗措施的认知比较

专科护士对预防造影剂外渗各措施正确认知的比例为76.1%(35/46)～95.7%(44/46)。与临床护士比较，专科护士对高压注射器选择、留置针选择、脉冲式推注生理盐水、患者体位摆放和健康教育的认知差异均有统计学意义(均P<0.05)，对静脉选择的认知差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 造影剂外渗处理的认知比较

专科护士对碘造影剂外渗各种处理有正确认知的比例为89.1%(41/46)～93.5%(43/46)。与临床护士比较，专科护士对临床护理及外敷观察的认知差异有统计学意义(均P<0.05)，对现场处理的认知差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 两组肿瘤放射治疗CT定位增强扫描碘造影剂外渗因素的认知比较[例(%)]

表2 两组对肿瘤放射治疗CT定位增强扫描碘造影剂外渗预防措施的认知比较[例(%)]

表3 两组对肿瘤放射治疗CT定位增强扫描碘造影剂外渗处理的认知比较[例(%)]

3 讨论

3.1 碘造影剂外渗因素的认知情况

碘造影剂外渗因素的认知调查显示，两组护士对药物因素和患者因素的正确认知比例最高，可能与基础医学护理教育及临床经验有关[3]；而专科护士对设备因素有正确认知的比例是73.9%、临床护士为40.0%，表明随着科学技术的发展进步，临床护士对肿瘤放射治疗CT定位领域的新技术、方法、材质、用品、设备等不断更新的认知缺乏，应该在此方面加大培训力度。

3.2 碘造影剂外渗预防的认知情况

造影剂外渗是指CT增强扫描时浅静脉血管破裂，造影剂漏出血管渗入邻近组织间隙，造成相应组织充血肿胀的表现。造影剂外渗是一种皮下组织非感染性炎症损伤，是肿瘤放射治疗CT定位增强扫描中常见的并发症，也是较大的安全隐患之一[4]。碘造影剂外渗的临床表现差异很大，轻者范围局限，表现为针刺局部皮丘样肿胀；较重者表现为穿刺部位肿胀、刺痛、烧灼痛，前臂因为肿胀而饱满；重者肿胀可以累及整个上肢软组织。除软组织肿胀外，皮肤可出现水泡、坏死或溃疡，血管和神经萎缩，毛细血管反应迟缓，脉搏消失，感觉异常，指端苍白，被动活动疼痛加剧，甚至发生筋膜间隙综合征。因此，增强防范药物外渗意识，降低药物外渗发生率是所有护士的基本共识。

本研究显示，预防造影剂外渗相关的6项措施中，两组对静脉选择认知正确的比例均为最高，对患者体位摆放认知正确的比例最低，临床护士对患者体位摆放认知正确的比例仅为52.0%，可能觉得摆放体位应该是CT室护士的工作范畴，而CT增强扫描现场短暂，CT室护士仅叮嘱患者不要移动体位，患者常常不重视导致配合不到位而发生药物外渗，提示临床护士也应该接受肿瘤放射治疗CT定位增强扫描中因疾病部位不同而体位摆放不同的知识，使防范前移，提早对患者宣教CT扫描中不可随意更改体位或移动肢体的意义，防止因肢体活动而发生药物外渗。

3.3 碘造影剂外渗处理的认知情况

碘造影剂具有较高的渗透压，特别是离子型造影剂，其渗透压为血浆的5～7倍，高渗透压可使血管内皮受损而引起剧烈的疼痛；碘造影剂渗入皮下后可引起局部微血管破坏，造成严重的循环障碍，体液迅速经破损血管渗出，引起局部组织迅速肿胀，致循环障碍加重，而循环障碍又阻碍渗出造影剂消散；碘造影剂的高渗透压又可使红细胞皱缩、聚集，导致局部动脉压升高、血管通透性增加，又加重了体液渗出，这是碘造影剂渗出后引起迅速肿胀的原因。临床常见的造影剂主要有碘普罗胺、碘海醇、碘比乐、泛影葡胺、泛影酸钠、碘化油等。造影剂外渗的危险因素主要包括：(1)婴幼儿、老年人、神智不清的患者，虚弱的患者；(2)注射部位为末梢小静脉和皮下组织较少的部位；(3)上行静脉造影时止血带未松开；(4)留置静脉导管或穿刺针使用超过20 h；(5)同一血管多次穿刺；(6)穿刺部位难以观察，发生大量外渗而不被察觉；(7)注射部位动脉功能不全或淋巴管引流不畅。

目前对肿瘤放射治疗CT定位增强扫描中碘造影剂外渗的治疗和护理并没有统一标准[1]，按照国家卫计委首次以行业标准的形式发布《静脉治疗护理技术操作规范》，发生药物外渗，应立即停止在原部位输液，抬高患肢，及时通知医师，给予对症处理；观察并记录渗出或外渗区域的皮肤颜色、温度、感觉等变化及关节活动和患肢远端血运情况[5]。本研究显示，临床护士对碘造影剂外渗的临床处理、外敷观察方面认知正确的比例较低，提示应针对碘造影剂外渗处理在临床护理、外敷观察方面进行培训，主要内容如下。

3.3.1穿刺前的护理 (1)护师必须严格按CT增强扫描操作流程进行操作，耐心向患者讲解注意事项，了解有无过敏史，了解肝肾功及临床用药情况。(2)为患者做好心理护理，耐心询问并回答患者提出的各种问题；在造影操作过程中出现的任何问题，要求患者及时向操作护士反应，相互间及时沟通。如在推注造影剂时，穿刺处出现疼痛，表示造影剂可能外渗，这时要及时向护士反应，以便在最短的时间进行处理。

3.3.2发生造影剂外渗时的处理 (1)注药过程中一旦发现造影剂外渗，立即停止注射，等扫描停止后拔针；拔针前尽量回吸外渗液，用敷贴按压穿刺部位，避免血液外渗加重局部肿胀。(2)可给予30%～50%的硫酸镁局部湿敷，早期冷敷可减轻局部渗出，不可热敷，一般2～3 d局部肿胀便可消退。若局部有水泡，肿胀明显，则要抬高上肢减轻水肿，适当应用抗过敏药、抗生素，使用喜辽妥涂抹局部，一般7～8 d可痊愈。绝对不能热敷，因为非离子造影剂都是高渗的，热敷会增加血管通透性，加重血管外渗出，肿胀更明显。

3.3.3造影剂外溢的预防 (1)穿刺血管一般选用粗、直、有弹性的表浅静脉，且穿刺部位易于固定，尽量避开关节、静脉血管分叉处，一般常用手背静脉、前臂浅静脉和肘正中静脉等部位。另外，在穿刺时力争“一针见血”，避免在同一部位反复穿刺。(2)改进穿刺方法，高压注射器针头长度和普通头皮针相似，但针头较粗，为避免加压注射时针头刺出血管，在穿刺见血后针头再平行进针1 cm左右，以保证针头在血管内。(3)穿刺部位的固定采用宽2.5 cm的医用透明胶带以针板为中心粘贴，然后再固定软管，最后固定针翼，以防止加压注射时针翼摆动。(4)采用静脉预推法检验穿刺时有无血管损伤，可大大降低血管外渗的发生率，方法是在穿刺成功后，快速推注生理盐水约10 mL，如果患者注射部位无疼痛，表明血管无损伤，这时才接驳高压注射器；如果患者局部疼痛或肿胀，就应更换注射部位，直至无外渗发生时才可进行增强造影检查。

3.4 小结

综上述，专科护士对肿瘤放射治疗中CT定位增强扫描碘造影剂外渗的认知现状优于临床护士，应配合放射治疗定位技术的发展，针对弱项实施培训。