健康行为理论的应用研究＊

杨 燕，王传池，熊 婕，彭 锦＊＊，胡镜清

（1.湖北中医药大学基础医学院 武汉 430065；2.中国中医科学院中医临床基础医学研究所 北京 100700；3.中国中医科学院中医基础理论研究所 北京 100700）

慢性病是全球的一个重要公共卫生问题，是全球致死和致残的首位原因，导致了全球疾病负担加重。我国居民健康也同样面临着慢性病的威胁，国家卫计委发布的《中国疾病预防控制工作进展（2015年）》显示，慢性病作为一种非传染性疾病，其致死率已占到全国总死亡人数的86.6%。不合理膳食、吸烟、饮酒和身体活动不足等不良生活方式行为是慢性病发生、发展的重要危险因素[1]。鉴于慢性病的流行，有效转变危害健康的行为是当今世界面临的重大挑战。

健康行为（health behavior）是指维持、恢复和增进健康有关的个人品质（如信念、期望、动机、价值、认知等认知因素），个体特证（包括情感、情绪）和外在行为表现、活动以及习惯[2,3]。鉴于健康行为的复杂性，它受到遗传、心理、自然与社会环境等众多因素的影响，实践证明我们应该在理论指导下进行健康行为研究。国外研究证实，基于理论的健康行为干预比没有理论基础的干预更有效[4]，且健康行为理论对健康行为的预测和干预起到了极其重要的作用，有效的行为预测干预必须建立在相应的理论基础之上[5]。因此，以理论为指导的健康行为研究思维和干预策略越来越受到重视。为了解该领域的研究现状，本文对健康行为理论应用研究文献进行分析，以期为健康行为理论的进一步研究与应用提供可资借鉴之依据。

表1 71篇文献健康行为理论应用情况

1 材料与方法

1.1 文献检索策略

检索数据库以及相应的检索式为：CNKI数据库：SU=‘健康行为'AND TI=(‘理论'+‘理念'+‘模型'+‘模式')；WANFANG数据库：主题:(健康行为)*题名:(理论+理念+模型+模式)；VIP数据库：R=健康行为*(T=(理论+理念+模型+模式))。文献检索日期限定为2015-2017年发表的文献，文献类型限定为期刊论文。文献检索时间为2017年11月22日。

1.2 文献纳入标准

纳入关于健康行为理论应用研究文献。排除以下文献：重复发表文献；研究主题与健康行为理论应用研究无关的文献；健康行为理论相关综述文献。

1.3 文献处理方法

使用Excel 2010版对搜集并整理好的文献进行处理和录入，建立相应的数据库，然后将文献的题目、研究疾病、研究病例数、研究方法、研究周期、效果评价指标等资料输入到数据库中。

1.4 统计学分析

应用SPSS 11.0软件建立统计数据库，对其中的健康行为理论、关键词、研究对象、研究目的、研究方法、病例数、研究周期、效果评价指标等情况进行分析和处理。

2 结果

2.1 文献检索结果

图1 数据库中健康行为理论应用研究相关文献的检索结果

通过以上步骤对文献进行检索、纳入和排除后，共得到71篇关于健康行为理论应用研究的文献，检索过程及最终纳入分析的文献（图1）。

2.2 健康行为理论应用研究现状

2.2.1 健康行为理论应用情况

纳入71篇文献中，应用的健康行为理论主要包括知信行模式、跨理论模型/行为分阶段改变理论、健康信念模式、保护动机理论、自我效能理论、信息-动机-行为技巧模型、健康行为改变整合理论、健康行动过程取向理论、计划行为理论、理性行为理论、社会学习理论11种。其中使用频次排名前3的为知信行模式、跨理论模型/行为分阶段改变理论，分布为21篇（29.6%）、18篇（25.4%）、16篇（22.5%）（表1）。

2.2.2 研究目的及相应研究方法、研究周期

纳入文献中研究目的主要为行为干预（67篇，94.4%）、行为解释（2篇，2.8%）、行为预测（2篇，2.8%），可见各健康行为理论主要应用于行为干预。行为干预多采用随机对象研究及半随机对照试验，分别占44篇（62.0%）、16篇（22.5%），行为解释与行为预测采用横断面调查研究。纳入的行为干预文献研究周期平均6.08±3.11月，最长12个月，最短4天，其中20篇文献未明确提及研究周期时长。研究目的为行为干预时多选用知信行模式、跨理论模型/行为分阶段改变理论、健康信念模式等健康行为理论，行为解释采用自我效能理论、社会学习理论，行为预测采用健康信念模式、保护动机理论。

表2 35篇文献的效果评价指标构成情况

2.2.3 研究对象人群分类及使用相应的健康行为理论构成情况

纳入71篇文献研究例数共6158例，包括患病人群、健康人群、亚健康人群、患者家属，分布占70.4%、19.7%、8.5%、1.4%。其中患病人群主要为慢病人群（30篇），包括冠心病、PCI术后、脑梗塞、糖尿病、高血压、高脂血症、肺心病、COPD、哮喘等患者。纳入文献中研究对象为患病人群时多选用知信行模式、跨理论模型/行为分阶段改变理论、健康信念模式等健康行为理论，健康人群以知信行模式、跨理论模型/行为分阶段改变理论、自我效能理论为多，亚健康人群选用知信行模式、跨理论模型/行为分阶段改变理论、健康信念模式，患者家属则选用健康信念模式。

2.2.4 效果评价指标构成情况

纳入文献中明确有效果评价指标的文献共35篇（48.61%），其效果评价指标主要有量表、替代指标、结局指标3大类，依次为68篇（72.3%）、12篇（12.8）、10篇（10.6）。量表包括健康行为、健康知识、健康信念、生活质量、自我效能等指标，替代指标标包括生理学指标、实验室指标等，结局指标包括发生率、控制率、再住院率、复发率等（表2）。

3 讨论

3.1 目前健康行为研究整体应用理论较少，特别是在中医药领域尚未得到重视

由于行为对健康影响大、可干预性好、成本效率高等特点[6]，健康行为研究已在戒烟、戒酒、体育锻炼、肥胖干预、不安全性行为等众多领域得到应用，并且健康行为干预成为健康管理的重要环节。而健康行为的研究需要以理论为指导开展，因为首先，健康行为学是一门交叉学科，但主要起源或植根于社会学和行为学[7]，二者的核心概念均是以理论形式建构的[7]；其次，健康行为理论能为选定影响因素、测定方法、病因结构和路径提供框架和指导，并在研究的设计、干预、评价等阶段都具有很强的指导和利用价值，如Sharma和Romas具体阐述了7大好处[7]。然而，从研究结果可见目前国内健康行为研究整体应用理论不太多，纳入文献中涉及的健康行为理论仅11种，而国外应用的健康行为理论多达60余种[8]。而且，纳入文献中未见有健康行为理论应用于中医药领域的相关文献，进行进一步精确检索发现：以检索式（SU=‘中医'AND SU=‘知信行'），检索CNKI数据库发现相关文献26篇（不限定年限），未检索到其他健康行为理论应用于中医药领域的相关文献。以上说明目前健康行为理论在中医药领域的应用很少，仅见有知信行模式的应用。

因此，我们应加强在健康行为研究中的理论应用，而且不能满足于一些旧的理论，需不断学习和引入国外研究的先进成熟理论，再根据我国文化情境进行合理应用。中医药作为我国医药卫生事业的重要组成部分，对慢性病的防治、调理有明显的优势和作用，其治疗方法种类繁多、内容丰富、范围广泛、方法具体，涉及日常生活起居、情志调摄、饮食宜忌、自我保健、运动养生、康复等，贯穿于促进人们建立健康行为的各个方面。如《黄帝内经》中就行为与健康的相关性有着经典论述：“其知道者，法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”健康行为理论的应用充分体现了中医“治未病”的思想，即通过改变健康行为预防疾病的发生发展。有鉴于此，我们也应加强健康行为理论在中医药领域的应用，除了知信行理论，也可引入如健康信念模式、跨理论模型等成熟理论，或根据中医药自身特色建立中医健康行为理论，使各种健康行为得到强化，充分发挥中医学在养生、保健、防治、康复等方面的优势，最终促进患者健康行为的养成。

3.2 健康行为理论的选择应考虑理论自身属性、目标人群特征及研究目的等因素

健康行为理论的应用可以有效地改变人们的健康行为，增进健康。目前，国际上已提出很多成熟的健康行为理论，而不同的健康行为理论适用于不同的实际情况。掌握相关健康行为理论的基本内涵、优缺点、应用领域等，并比较不同健康行为理论之间的异同点是选择合适理论的基础。顾亚明等对国际上常用健康行为理论的基本观点、优缺点、应用领域等进行比较，包括社会认知理论、健康信念模式、合理行动理论、计划行为理论等[1]。而鉴于理论自身均存在缺陷，可将多种理论联合使用，McKebzie JF提出联合应用多种理论的效果比应用单一理论更有效[9]，并得到实证研究[10,11]。任何健康行为理论只能从某一角度来阐明事物和现象发生的规律，不要期望一种理论解决所有的问题，应根据研究目标将几个理论系统地进行整合，交互使用各种维度[6]。而本研究纳入的文献均采用单一健康行为理论，说明目前健康行为理论的联合应用研究较缺乏。

根据目标人群的特征，健康行为理论可分为个体水平、人际水平、社区和群体水平等不同层次[8]。个体水平健康行为理论包括知信行模式、健康信念模式、行为分阶段转变理论、理性行为理论和计划行为理论等；人际水平健康行为理论包括社会认知理论、社会网络与社会支持、紧张与应对互动模式等；社区和群体水平健康行为理论有创新扩散理论、社区组织和社区建设。纳入文献中使用的理论均为个体健康行为理论，人际水平、社区和群体水平健康行为理论报道较少。文献中研究对象又有患病人群、亚健康人群、健康人群之分，不同健康水平人群面临不同行为障碍，因此健康行为理论的选择也应该有所区别。纳入文献中研究对象为患病人群时多选用知信行模式、跨理论模型/行为分阶段改变理论、健康信念模式等健康行为理论，健康人群以知信行模式、跨理论模型/行为分阶段改变理论、自我效能理论为多，亚健康人群选用知信行模式、跨理论模型/行为分阶段改变理论、健康信念模式，患者家属则选用健康信念模式。关于不同健康水平人群选择哪几种健康行为理论较优尚未有研究证实。另外，值得一提的是王玉静等[12]应用健康信念模式对腭裂患儿父母进行干预，促进患儿采取有益健康行为，说明人际影响在部分人群如儿童、老人等的健康行为中占重要地位，这提示我们对于一些特殊人群的健康行为干预，可通过干预目标人群的亲属、健康服务照顾者（如医生、护士）等的行为间接改变目标人群的健康行为。

另外，我们也应根据研究目的的不同筛选合适的健康行为理论。Glanz等[13]认为健康行为理论可分为解释性和行为改变2种类型。如个体健康行为理论中解释性理论模式包含知信行模式、行为意识理论、健康信心模式等，行为改变理论模型包括行为分阶段转变理论、自我效能理论等[10]。且Kaljee L等认为健康行为理论具有行为预测作用[5]。纳入文献中健康行为理论主要应用于行为干预，也有用于行为解释及行为预测。研究目的为行为干预时多选用知信行模式、跨理论模型/行为分阶段改变理论、健康信念模式等健康行为理论，行为解释采用自我效能理论、社会学习理论，行为预测采用健康信念模式、保护动机理论。以上分类并非决对，有的理论兼有行为解释和行为改变或行为预测功能，如贾立敏等[14]应用健康信念模式干预急性冠脉综合征患者取得良好效果，赵芳芳等[15]应用健康信念模式预测2型糖尿病患者自我管理行为。另外，不同的研究目的所选用的研究方法也不同，研究结果中行为干预多采用随机对照研究及半随机对照研究，行为解释与行为预测采用横断面调查研究。

3.3 健康行为理论的应用应注意合理选择效果评价指标

健康行为的复杂性特点决定其效果评价指标应是多维综合的指标体系，同时也是一个动态连续的评估过程。从表2可看出目前基于理论的健康行为干预效果评价是由多维度指标构成，包括量表、替代指标、及结局指标等。大部分评价指标为量表，包括健康行为、健康知识、健康信念、生活质量、自我效能等，多采用目前国际上通用的量表，或也有部分学者根据健康行为理论的维度自行研制符合中国社会文化背景的问卷。另外，有少量文献中有应用实验室指标、生理指标等替代指标及再住院率、控制率、复发率等结局指标，而文献中使用的症状/体征指标仅占4.3%。可见基于理论的健康行为干预效果评价指标以量表为重，尤其对于健康行为改变（变化阶段、依从性、行为频次、行为改善等）的评价指标，但也需要根据目标人群的特点结合现代替代指标、结局指标等。此外，因健康行为的变化是一个连续、动态的过程，因此其评价指标体系应是连续动态的。如PRECEDE-PROCEED模式、MATCH（multilevel approach to community health）模式等包括过程评价、影响评价和结果评价等3个部分[6]。过程评价主要包括干预计划和程序的可操作性和有用性、干预措施的执行度和质量等；影响评价主要包括目标群体的知识、态度、意识、技能，个体行为改变，社区和环境政策的影响因素变化等；结果评价主要包括长期行为改变、发病率和死亡率等指标。综上，鉴于健康行为的复杂性、连续性特点及健康行为理论目标人群的多层次性，我们应建立多层次、连续、多维的综合效果评价指标体系。同时，我们有必要进一步开展高质量、大样本随机对照试验评价其效果，为临床提供可靠证据。